一、医疗机构校验申请书模板

申请单位(章)

法定代表人(章)

(主要负责人)

登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

二、医疗机构校验申报资料：

1、医疗机构校验申请表

2、医疗机构校验申请书;

3、《医疗机构执业许可证》及其副本;

4、工作总结(上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料);

5、《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件;

6、医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印;

7、医疗机构审核或者评审合格证书;

8、校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;

9、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况;

10、卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况;

11、特殊医疗技术项目开展情况;

12、财务审计报告(验资证明)。

三、收费标准：不收费。

四、法律依据：《医疗机构管理条例》

《医疗机构管理条例》1994年2月26日，国务院颁布，自1994年9月1日起施行。

第二十二条床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次;床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。、《医疗机构管理条例实施细则》第三十六条

床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、自愿戒毒医疗机构和专科疾病防治机构等医疗机构的校验期为三年;其他医疗机构的校验期为一年。

医疗机构应当于校验期届满三个月前向登记机关申请办理校验手续，并提交下列文件：

1、《医疗机构校验申请书》;

2、《医疗机构执业许可证》及其副本;

3、业务开展情况和年度工作总结;

4、卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况;

5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况;

6、校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;

7、特殊医疗技术项目开展情况;

8、省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

医疗机构校验期满未申请办理校验手续，登记机关应责令其限期补办校验手续;在限期内仍不办理校验的，注销其《医疗机构执业许可证》，并逐级报设置审批机关进行备案。