1、事故概况

事故时间：1994年9月17日17时31分

事故地点：西一区南部15号层

伤亡情况：灾区范围内，波及72人，死亡56人，伤10人，幸存6人

事故类别：瓦斯爆炸

事故性质：特别重大责任事故

经济损失：直接经济损失41万元

2、区域概况

南山煤矿四采区，现有职工514人，其中干部36人。该区负责开采南山煤矿西一区南翼15号层。该区15号层属高瓦斯煤层，平均煤厚9ｍ，倾角8度，区域内布置一个普放工作面，两个回采掘进工作面，总入风量为880立方米／每分钟。

普放面，即235采煤工作面，走向长度310ｍ，倾斜长度平均70ｍ，可采储量21.2万吨。一分层于1992年10月开采，1993年3月因受断层影响停采，重送提高标高机道。1994年6月重新开采，9月11日一分层结束。1994年8月末，在工作面外100ｍ处沿底板掘送回采巷道，构成235普放工作面，于9月12日正式开采。落煤方式为打眼放炮，进度0.8M，日生产能力为500ｔ，到事故发生前已采出12ｍ。运煤系统为工作面设180刮板运输机一台，切眼向外铺设四段40型刮板运输机（各50M），然后接一卧式带式运输机（130ｍ），最后进入立眼煤仓，该工作面瓦斯绝对涌出量为2．7立方米／ｍｉｎ，工作面风量为280立方米／ｍｉｎ。

两个掘进工作面，即41号和42号掘进工作面，负责掘送235外部后期上下两巷。41号掘进工作面施工235外部回风道，进尺75ｍ;42号掘进工作面施工235外部溜子道，进尺103ｍ。两个掘进工作面均按严重瓦斯工作面管理。41号掘进面瓦斯绝对涌出量为0．99立方米／ｍｉｎ，设28ｋｗ局部通风机供风，末端风量为110～150立方米／ｍｉｎ。42号掘进面，瓦斯绝对涌出量为0．78立方米／ｍｉｎ，设11ｋｗ局部通风机供风，末端风量为100～108立方米／ｍｉｎ。为保证该区域“一通三防”工作的安全，每小班设专职瓦检员4人，即采掘面各设1专人、另1人负责区域巡回检查该区瓦斯管理及通风设施的正常运行。

3．事故经过

1994年9月17日四采区生产大班，井上由各队派班后，235采煤队入井35人，其中副队长1人；41号掘进组入井8人，42号掘进组入井9人，掘进预备队入井4人；掘进副队长1人；瓦检工4人；下料队6人；机电队4人（在入风上山改水管）;采区副区长1人，计72人入井作业。235工作面大约16点左右开帮放完炮。当班班长赵汉强17点提前升井，当时工作面煤已基本出完。17点35分机电队工人马生江在井下变电所向采区机电班打电话汇报说：“听到一声巨响后，井下冒烟了”，紧接着下料队工人张云权也向采区打来电话说：“听到巨响就冒烟了”。正在井上的采区副区长张汉忠接到报告，意识到问题严重，立即向矿调度作了汇报。南山矿在向局调度汇报的同时，矿救护队于17点50分第一批赶赴现场。在回风系统发现11人，其中4人幸存，7人死亡。局救护大队和各矿救护队闻讯后，先后赶到现场，于21点30分，在入风系统又发现7人，其中2人幸存，5人死亡。

4．抢救过程

上级领导对这起事故十分关心和重视，煤炭部韩英、张宝明副部长、省委岳歧峰书记、省政府田凤山代省长、丛福奎副省长、省煤管局史文盛局长、市委冯永祥书记等领导闻讯后，都作了重要指示，提出了具体要求。按照上级领导指示精神，鹤岗矿务局及时召开了由各单位和局机关各部门主要负责人参加的紧急会议，认真传达贯彻了上级领导的指示精神，进一步完善了救灾方案。成立了以局长李国玺同志、局党委书记王春禄同志为首的抢险救灾指挥部，下设了事故抢救、善后处理、接待服务、正常生产指挥四个组。为保证抢救过程中的安全，当时采取了三条紧急措施：

（1）切断灾区电源；

（2）恢复通风系统，尽快排除灾区内积存的有害气体；

（3）每半小时测定一次灾区气体变化情况。在抢险救灾期间，煤炭部和省、市领导多次作出重要指示，特别是煤炭部副部长韩英、总工程师陈明和，省政府副省长丛福奎等领导同志，亲自深人事故现场，指导抢险救灾和善后处理工作，使抢救和善后处理工作得以顺利进行。

5．事故原因

根据现场勘察，查阅有关资料，以及对有关当事人员的调查和技术鉴定组的认定，事故的直接原因是：工作面后部采空区顶板移动，挤压采空区瓦斯涌入工作面，采煤工用手锤敲打铰接顶梁联接销子时产生火花，引燃瓦斯，导致瓦斯爆炸。

事故的主要原因：

事故调查组通过深人调查，对南山矿四采区采用单体液压支柱放顶煤开采方法、生产系统巷道布置、瓦斯通风管理等方面存在的问题进行分析认为，造成事故的主要原因有以下几个方面：

（1）鹤岗矿务局及南山煤矿的领导，在高突瓦斯矿井采用单体液压支柱放顶煤的回采方法，违背了《煤矿安全规程》的规定，致使工作面在瓦斯、火灾、煤尘和顶板等方面存在着严重的隐患。鹤岗矿务局采用这种采煤方法，没有取得上级主管部门的同意，没有经过有关安全技术可靠性的论证和鉴定，没有按照规定进行审批，也没有慎重对待。自从采用这种方法后，曾发生过伤亡事故。

（2）局、矿在编制和审批单体液压支柱放顶煤安全措施的问题上，制定的措施不严密，审批程序不完善。

第一，编制的瓦斯监测措施中只要求回采工作面回风道距工作面15ｍ处设瓦斯报警断电仪，断电范围仅限于回风道的一切电源，不符合《煤矿安全规程》第154条及《规程执行说明》相应条款的规定，局在审批时也没有予以更正。

第二，放顶煤设计审批程序不完善。放顶采煤法事关重大安全问题，在设计的申报审批上，没有按保安规程规定程序审批。

第三，通风瓦斯管理安全措施不落实，瓦斯监测断电系统没有上，自救器使用管理混乱。

事故区域的235采煤工作面，以及41号和42号掘进工作面场均属瓦斯严重工作面，都应配备连续性瓦斯监测设备和瓦斯监测断电仪。但由于资金不足，瓦斯监测设备和仪器没有到位。1993年、1994年矿通风区曾四次向矿提出“关于使用瓦斯监测仪的申请”，但迟迟没有解决。

自救器的佩戴使用也没有执行规程规定，入井的72人中，55人没有带自救器。遇难人员中当时没有死亡的。只有一名遇难者将自救器打开，因冒顶困死在235采煤工作面。

（3）生产管理失误，采掘接替紧张，在回采工作面后方又布置两个掘进工作面，扩大了事故伤亡范围。

6．事故教训及防范措施

（1）全局各级领导要深入研究单体液压支柱放顶煤的可行性和安全措施，高瓦斯矿井应禁止采用这样开采方法。对现有普放工作面要迅速研究完善安全措施，征得省煤炭管理局和主管部门同意后方可开采；不具备瓦斯、顶板、灭火等安全开采条件和不符合《煤矿安全规程》规定的采面应立即停止开采。

（2）全局要提高对瓦斯监测断电仪作用的认识，按规定投放使用，以强化瓦斯管理手段。

（3）全局职工要提高对自救器使用的认识，完善发放使用管理制度，同时要加强对入井人员自救器使用训练。

（4）加强对巷道布置合理性、可行性、经济性的研究，建议对巷道布置合理、经济的人员实行奖励制度。

（5）今后发生煤矿事故，在组织事故抢险时，要注意与事故调查组密切配合，保护现场，做好记录，并必须保证调查组首先进人现场取证，使调查组顺利开展工作。