2007年8月19日，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），直接经济损失665万元。

一、事故经过

2007年8月19日16时，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班生产，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。19时左右，混合炉向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19时45分左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20时10分发生剧烈爆炸。1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。事故造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。

二、原因分析

（1）直接原因

当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失,导致炉眼变大、铝液失控后,大量熔融铝液溢出溜槽，流入1号普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑,在相对密闭空间内，熔融铝液遇水产生大量蒸汽,压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。

（2）间接原因

1、设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小，静态时管内余水达到管径的三分之一，回水坑内水深约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米，常规设计应不大于0.2米。上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。

2、作业现场布局不合理。将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑坑面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，压力急剧升高，能量大量聚集发生爆炸；厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离。

3、现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后，二十分钟左右未处理好，当班人员不但未撤离，反而有更多人员进入，是扩大事故伤亡的重要原因。

4、安全管理不到位。工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。

5、应急工作不落实。工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。

三、防范措施

1、加强安全管理。要由有设计资质的单位进行建设项目设计，按规定履行立项申请、审批、审查等各项程序；严格按设计图纸组织施工，严格执行设计变更程序。切实完善各项安全管理制度和作业规程。

2、开展安全生产大检查。要检查熔融金属重包的吊具、内衬是否完整，各类冶金炉是否存在带病运行，有毒有害、易燃易爆气体的生产、运输、储存和使用等环节防泄漏、防爆炸措施的落实情况，尤其要检查熔融金属与水、油、汽等物质的隔离防爆措施落实情况。针对发现的重大隐患要限期进行整改。

3、落实安全生产主体责任。要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全岗位安全操作规程。对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制度、安全职责，定期检测检验和维护保养，及时排查整改隐患。

4、完善应急救援预案。对生产过程中可能出现的漏炉、熔融金属重包倾覆、压力容器爆炸、有毒有害气体泄漏等重大险情或事故，要制定切实有效的应急救援预案。要加强应急救援预案的培训和演练，定期开展实战演习，确保应急状态下各项应急处置工作开展有序。要结合生产的具体实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。

5、强化安全监管工作。安全监管部门对本辖区的冶金、有色金属企业要摸清底数，掌握其安全生产状况，明确本地区重点监管的企业，做到分类监管和安全督查。重点检查企业安全投入、危险源监控、隐患整改、关键岗位责任制、主要设备设施安全维护、建设项目安全设施“三同时”等情况。督促企业排查冶金炉、锅炉等关键部位和事故易发多发工序，并及时消除事故隐患，防止和遏制重特大事故的发生。