【事故经过】2002年2月20日上午，某电厂5、6号机组续建工程现场，屋面压型钢板安装班组5名工人张×、罗××、贺××、刘××、代××在6号主厂房屋面板安装压型钢板。在施工中未按要求对压型钢板进行锚固，即向外安装钢板，在安装推动过程中，压型钢板两端(张×、罗××、贺××在一端，刘××、代××在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张×、罗××、贺××3人失稳坠落至三层平台死亡，坠落高度19.4米。

【直接原因】

1.临边高处悬空作业，不系安全带。

2.违反施工工艺和施工组织设计要求进行施工。根据施工组织设计要求，铺设压型钢板一块后，应首先进行固定，再进行翻板，而实际施工中既未固定第一张板，也未翻板，而是采取平推钢板，由于推力不均从而失稳坠落。

3.施工作业面下无水平防护(安全平网)，缺乏有效的防坠落措施。

【间接原因】

1、教育培训不够，工人安全意识淡薄，违章冒险作业。

2、项目部安全管理不到位，专职安全员无证上岗，项目部对当天的高处作业未安排专职安全员进行监督检查，致使违章和违反施工工艺的行为未能及时发现和制止。

3、施工组织设计、方案、作业指导书中的安全技术措施不全面，没有对锚固、翻板、监督提出严格的约束措施，落实按工序施工不力，缺少水平安全防护措施。

【事故教训】

1.建立健全安全生产责任制，安全管理体系要从公司到项目到班组层层落实，切忌走过场。切实加强安全管理工作，配备足够的安全管理人员，确保安全生产体系正常运作。

2.进一步加强安全生产的制度建设。安全防护措施、安全技术交底、班前安全活动要全面、有针对性，既符合施工要求，又符合安全技术规范的要求，并在施工中不折不扣地贯彻落实，不能只停留在方案上，施工安全必须实行动态管理，责任要落实到班组，落实到现场。

3.进一步加强高处坠落事故的专项治理，高处作业是建筑施工中出现频率最高的危险性作业，事故率也最高，无论是临边、屋面、外架、设备等都会遇到。在施工中必须针对不同的工艺特点，制定切实有效的防范措施，开展高处作业的专项治理工作，控制高处坠落事故的发生。

4.坚决杜绝群死群伤的恶性事故，对易发生群死群伤事故的分部分项工程要制定有针对性的安全技术措施，确保万无一失。

5.加强民工的培训教育，努力提高工人的安全意识，开展安全生产的培训教育工作，使工人树立“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的安全意识，努力克服培训教育费时费力的思想，纠正只使用不教育的做法。