医疗纠纷仲裁申请书该如何书写？-法师兄

医疗纠纷仲裁申请书该如何书写？

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-02 15:43:18 155 人看过

一、医疗纠纷人民调解申请书（医方）

医疗机构名称：×××

医责险保公司：×××

医疗机构地址：×××

级别：三级、二级、一级、门诊部医务室、其他

性质：公立、民营、合资、外资

法定代表人姓名：×××

机构代码：×××

委托代理人姓名：×××职务：×××联系电话：×××

当事科室：×××案发日期：×××申请日期：×××

当事医师姓名：×××职称：×××学历：×××执业年限：×××性别：×××任职：正式职工、返聘、外请、多点执业

患者姓名：×××性别：×××年龄：×××就诊科室：×××

患方联系人：×××与患者联系：×××联系电话：×××

委托调解事由（简要诊治经过，对本案的认识及处理意见）：

经我院医疗事故委员会讨论，针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足，请医调委领导协调解决为盼！

医疗机构：（公章或签名）

申请日期：年月日

二、医疗纠纷人民调解申请书（患方）

患者姓名：×××身份证号：×××性别：×××住址：×××年龄：×××单位：×××职业：×××

委托代理人姓名：×××联系电话：×××与患者关系：×××职务：×××地址：×××

申请日期：×年×月×日

医疗机构名称：×××就诊科室：×××

有关事实经过：

医疗损害责任及理由：

具体请求（索赔金额）：

申请人签字

申请日期：年月日

三、申请仲裁的条件

1、有仲裁协议。仲裁协议既是当事人授权仲裁机构解决争议的依据，也是排除法院司法管辖权的依据。因此，当事人之间订有仲裁协议是当事人申请仲裁的必要前提，如果没有仲裁协议，而只有一方当事人的仲裁申请，仲裁委员会不得受理。

2、有具体的仲裁请求和事实、理由。即申请人请求仲裁委员会予以保护的合法权益以及要求被申请人履行实体义务的具体内容。当事人申请仲裁后，其所提出的仲裁请求是否合理，所依据的事实是否真实，理由是否正确，需要由仲裁委员会进一步确定，当事人提出仲裁申请时，只要提出具体仲裁请求和事实、理由即可。

3、属于仲裁委员会的受案范围。当事人申请仲裁解决的争议事项必须属于《仲裁法》第2条规定的范围，并且不属于《仲裁法》第3条规定的不能仲裁的事项。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多医疗纠纷相关文章

仲裁调解
医疗仲裁如何申请?

（一）当事人申请提出仲裁要求的医患一方应当在纠纷发生之日起规定的时间内（即受理时效内）向医疗纠纷仲裁委员会提出书面申请。（二）案件受理。医疗纠纷仲裁委员会应当在自收到申请书之日起规定的时间内作出受理或不予受理的决定。对决定受理的应通知被诉方，并组成仲裁庭。（三）案件审理仲裁庭处理医疗纠纷应当先行调解，在自愿合法的原则下促使医患双方达成和解协议。若调解不成功则不应久调不决，仲裁庭应当及时作出裁决。（四）仲裁的执行仲裁裁决书自作出之日起发生法律效力，如同法院的裁判书一样，当事人必须履行。当败诉方在不自动履行仲裁裁决的情况下，胜诉方可请求法院强制执行仲裁裁决。通过法院的强制执行能体现仲裁裁决的权威性，在保证实现当事人权利的同时。一、被公司违法辞退劳动仲裁的流程有哪些？1、提交申请书：当事人申请仲裁，应当提交书面仲裁申请书，并按照被申请人数提交副本。2、仲裁受理：仲裁委员会应当自收到仲裁申请之日起

2023-03-07

266人看过
法律综合知识
如何写好仲裁申诉书，写仲裁申诉书应该要注意哪些方面

（一）首部。依次写明下列事项：1、文书名称，在上部正中写“仲裁申请书”或“申请书”，2、申请人的身份事项。包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。申请人是法人或者其他纽织的，应写明单位全称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如有委托代理人的，应在下一项写明委托代理人及其身份事项。3、被申请人的身份事项，与申请人的各项相同。如果仲裁申请人或被申请人为两个以上的，应依照上述内容分别书写清楚。（二）正文。是仲裁申请书的主体部分，包括仲裁请求和所根据的事实、理由。1、仲裁请求。主要是请求仲裁委员会解决民事权益纠纷的具体事项，也即申请人所达到的要求，如拖欠货款纠纷，可以提出何时返还货款，承担违约金的数额，如固违约造成损失的，还可以提出赔偿损失的数额及仲裁费用的承担等内容。仲裁请求要求写得具体、合法，既做到“四要四不要’：一要明确，不要含糊；二要具体，不要笼统；三要合法合理，不要

2024-04-17

276人看过
劳动合同纠纷
劳动合同纠纷申请书怎么写？劳动合同纠纷发生后如何申请仲裁？

劳动合同争议发生后，若当事人不愿调解或调解不成时，则可以向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁，申请仲裁的时效为，当事人应当自知道或应当知道其权利被侵害之日起60日内向仲裁委员会申请仲裁。当事人需要向仲裁会提交一份申请书，申请书可以自己写也可以委托律师代写。一、劳动合同纠纷发生后如何申请仲裁劳动合同争议发生后，当事人不愿调解或调解不成时，可以向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁，申请仲裁的时效为，当事人应当自知道或应当知道其权利被侵害之日起60日内向仲裁委员会申请仲裁。若劳动者有正当理由，超过60日的仍可申请仲裁。当事人向仲裁委员会申请劳动合同争议仲裁时，应当提交申诉书，并按照被诉人数提交副本。委托他人参加仲裁活动，必须向仲裁委会提交有委托人签名或盖章的授权委托书，委托书应当明确委托事项和权限。无民事行为能力和限制民事行为能力的职工或者死亡职工与用人单位发生劳动合同争议，可以由其法代理人代为参加仲裁

2023-06-10

131人看过
劳动仲裁
如何申请劳动仲裁？劳动仲裁申请书写作指南

不会写劳动仲裁申请书可以找人代写。申请劳动仲裁应当提交以下材料：1、《仲裁申请书》。申请人应当按照规定如实准确填写《仲裁申请书》，《仲裁申请书》一式三份，其中两份由申请人本人或其委托代理人提交仲裁委，一份由申请人留存；2、身份证明。申请人是劳动者的，提交本人身份证明的原件及复印件：申请人是用人单位的，提交本单位营业执照副本及复印件、本单位法定代表人身份证明、委托代理人身份证明、授权委托书等；3、能够证明与被申请人之间存在劳动关系的有关材料，如劳动合同（聘用合同或协议）、解除或终止合同通知书、工资单（条）、社会保险缴费证明等材料及复印件；4、申请人在申请劳动仲裁时，仲裁委根据立案审查的需要，要求申请人提交能够证明被诉人身份的有关材料的，申请人应当提交。如被申请人是用人单位的，应当提交其工商注册登记相关情况的证明（包括单位名称、法定代表人、住所地、经营地等情况）；如被申请人是劳动者的，应当提交

2023-07-19

78人看过

劳动者
海淀仲裁委劳动者如何写仲裁申请书

被诉单位住所地(工商注册地)须是海淀辖区内。(北京市属以上单位与外方合资及外方独资企业由市仲裁管辖)1、申诉人一栏：填写劳动者的自然情况，须真实准确，姓名须与身份证用名一致。2、被诉人一栏：填写用人单位营业执照登记情况，注册地址是营业执照登记的住所地，经营地是被诉单位实际所在地(情况不详者可到北京市工商局查询(http://www.hd315.gov.cn/企业信用信息系统查询)，地址海淀区苏州街36号，乘725或367路汽车，**饭店对面即是。也可拨打收费查询电话1601315查询，查询时须报准单位全称)。3、请求事项一栏：填写诉讼标的，如：“要求支付解除劳动合同三个月工资的经济补偿金3600元”或“撤销被诉人2007年5月12日做出的除名决定”.4、事实和理由：要针对诉讼标的加以说明，如：“我于2006年2月到被诉单位工怍，签有劳动合同，合同终止日期是2008年2月1日，但因用人单位原

2023-06-13

390人看过
调解委员会
如何撰写土地纠纷申请书

申请人：杨某某，杨某某，女，白族，农民，1969年7月7日出生，XXX省XX市01号，居住XX镇XX镇委，XXXX号、身份证号、电话号码。被申请人：杨XX，男，白族，农民，1942年8月出生，XXX省XX市XX镇XX村委会x社区XXX号，联系电话136xxxxxx。曾任XX市XX镇XX村委会X社社长，申请人杨XXX的父亲。案由：侵犯农村土地承包经营权纠纷。事实和理由：申请人杨某某是被申请人杨某某的女儿。1992年11月13日，申请人在XX市XX镇XX村与李XX结婚。1993年离婚后，回到XX市XX镇XX村委会XX社区的妻子家。1994年1月24日，申请人与赵XX结婚。1995年7月14日，他们同意离婚，回到母亲家。因为父亲杨XX偏爱男孩胜过女孩，迫使我多次离家出走，我不得不离家到XX市XX镇打工谋生。1999年4月21日，我和牛XX登记结婚，从此同居。在此期间，我的户籍一直在被申请人杨XX

2023-05-08

459人看过
法律综合知识
在我国经济纠纷提请仲裁怎么写申请书

一、在我国经济纠纷提请仲裁怎么写申请书1．当事人基本情况内容包括：当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法定代表人的姓名、职务、电话等。2．案由概括写明因为何事申请仲裁。3．仲裁请求写明申请仲裁的具体事项、要求达到的最终目的。4．事实和理由要求概括叙述经济纠纷的事实经过，说明请求仲裁的法律依据，指出有关证据、证据来源、证人姓名和住所等。二、经济纠纷有争议怎么办1．和解，在法律上，指诉讼当事人之间为处理和结束诉讼而达成的解决争议问题的妥协或协议；也指当事人在自愿互谅的基础上，就已经发生的争议进行协商并达成协议，自行解决争议的一种方式。2．调解，调解是指双方或多方当事人就争议的实体权利、义务，在人民法院、人民调解委员会及有关组织主持下，自愿进行协商，通过教育疏导，促成各方达成协议、解决纠纷的办法。3．诉讼，包括民事诉讼、行政复议、行政诉讼。4．仲裁，是指由双方当事人协议将争议提交（具

2024-01-09

190人看过
法律综合知识
仲裁申请写几份申请书

一、仲裁申请写几份申请书根据相关规定，仲裁申请书需呈交两份至仲裁委员会。自仲裁委员会接收到仲裁申请书之当日起的第五个自然日起，如其认定该申请符合受理条件，则须及时予以受理，同时向申请人和被申请人进行正式通知；若仲裁委员会依据相关法律法规、规章制度以及行业规范等认定该申请不合规，则应以书面形式告知申请人，驳回其申请并详细陈述缘由。《中华人民共和国仲裁法》第四条当事人采用仲裁方式解决纠纷，应当双方自愿，达成仲裁协议。没有仲裁协议，一方申请仲裁的，仲裁委员会不予受理。第五条当事人达成仲裁协议，一方向人民法院起诉的，人民法院不予受理，但仲裁协议无效的除外。第六条仲裁委员会应当由当事人协议选定。仲裁不实行级别管辖和地域管辖。二、仲裁申请人主体不适格是什么意思关于劳动争议的主体不适格问题，主要指的是所涉及到的当事人双方并不具备适格的身份条件，他们并未按《中华人民共和国劳动法》的相关规定与用人单位签订劳

2024-07-10

467人看过

医疗纠纷
法律上如何写医疗纠纷协议书

如何写医疗纠纷协议书医疗纠纷协议书，首先需要交代清楚责任方的事故责任，并且承诺对这一事件负责，这是整个协议书的重点。对于医疗纠纷赔偿的问题，当事人可以自行选择写协议书或者承诺书。只要内容符合法律规定，当事人在自愿合法前提下签订的，协议书或者承诺书具有法律效力。另外，如果当事人不按约定履行相应的义务的，当事人协商无效的，可以依法向人民法院提起诉讼，通过人民法院要求违约方承担相应的违约责任。医疗纠纷和解协议书甲方：×××医院乙方：×××鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条协议相关数据如下：某市201×年度职工平均工资：×××元。某市201×年度城镇居民平均生活费：×××元。某市城

2023-04-17

446人看过
医疗过错
医疗过错的纠纷起诉书如何写

原告：周XX，女，28岁，汉族，现住：固始县XXX被告：固始县XXX中心卫生院所在地址：固始县陈淋镇街道法定代表人：职务：诉讼请求判决赔偿原告各项损失约5万元，具体数额有待医疗事故鉴定结果出来后计算。判决本案诉讼费用由被告方承担。事实与理由2012年2月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于2013年2月1日在固始县XXX中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告

2023-06-13

65人看过
法律综合知识
如何正确撰写医疗纠纷陈述书

一、如何正确撰写医疗纠纷陈述书医疗纠纷陈述书应当按照以下内容写：1．原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式；2．医院的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；3．请求人民法院对医疗纠纷作出判决的诉讼请求，诉讼请求所依据的事实与理由；4．有关医疗纠纷的证据和证据来源，有证人的，应当提供证人的姓名和住所。二、医疗纠纷应该怎么处理医疗纠纷处理方式如下：1．医疗纠纷应该采取自愿协商；2．人民调解；3．行政调解；4．提起诉讼等方式处理。发生医疗纠纷，当事人协商、调解不成的，可以依法向人民法院提起诉讼。当事人也可以直接向人民法院提起诉讼。三、医疗纠纷案件诉讼时效是多久医疗纠纷的诉讼时效为三年，自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。但是超过诉讼时效的，对方当事人享有时效抗辩权，当事人不能向法院寻求保护，只能通过其他合法的方式来解决。《民法典》

2023-09-28

68人看过
医疗纠纷
申请政府调解医疗纠纷申请书

申请医疗纠纷调解书甲方：某医院乙方：×××鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、甲方：某医院乙方：×××患者________于___年___月___日至___年___月___日在_________医院治疗，经鉴定，定为______医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向_________卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下：某市200×年度职工平均工资：元。某市200×年度城镇居民平均生

2023-04-17

66人看过

医疗纠纷赔偿
医疗纠纷赔偿申请书范文

一、医疗纠纷赔偿申请书范文医疗纠纷赔偿申请书申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为肺血栓，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是肺血栓，延误了病情，

2023-06-08

389人看过
医疗纠纷
医疗鉴定申请书的书写

申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：医疗事故鉴定申请书申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名，职务。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)此致****县(区)卫生局申请人：*****年**月**日附：证据材料......。

2023-06-04

397人看过