1、字第号；

2、申请人：委托代理人；被申请人：法定代表人（或负责人）：委托代理人；

3、申请人与被申请人什么引起争议，经本委主持调解，双方协商，协议如下：内容；

4、申请人：被申请人：调解委员会主任：两个调解员；

5、本件与原件核对无异。

6、日期（调解委印）；书记员。

一、申请劳动仲裁是怎样

1、申请书。申请书一式三份，递交仲裁委两份，申请人留存一份，被申请人为共同当事人时，申请书一式四份，递交仲裁委三份，申请人留存一份。申请书用蓝黑或者黑色钢笔或签字笔书写，均须本人签名并落有申请日期。申请书除应写明劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、联系电话及用人单位的名称、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等当事人的基本情况外，还应当有明确、具体的申请请求及申请所依据的事实和理由。

2、身份证明。申请人是劳动者的，应携带本人身份证明并提交复印件，有委托代理人的，还应提交授权委托书及委托代理人身份证明等；申请人是用人单位的，应携带单位营业执照副本，并提交复印件以及本单位法定代表人身份证明、授权委托书、委托代理人身份证明等。

3、劳动关系证明。如劳动合同、解除或终止劳动合同证明、工资发放情况证明、社会保险缴费证明、工作证、出入证等材料及相应复印件。

4、被申请人身份证明。申请人在申请劳动仲裁时，仲裁委根据立案审查的需要，要求申请人提交能够证明被申请人身份的有关材料的，申请人应尽可能提交。如果被申请人是用人单位的，应当提供其工商注册登记相关情况的证明（包括单位名称、法定代表人、住所地、身份证复印件、经营地等）；如果被申请人是劳动者的，应当提交其本人户口所在地地址、现居住地地址、联系电话等。

5、送达地址确认书。申请人在递交申请书时应填写《送达地址确认书》，写明自己接收仲裁文书的详细地址、邮政编码和联系电话等内容。

二、申请劳动仲裁的材料具体如下：

1、申请书。申请书一式三份，递交仲裁委两份，申请人留存一份。被申请人为共同当事人时，申请书一式四份，递交仲裁委三份，申请人留存一份。申请书用蓝黑或者黑色钢笔或签字笔书写，均须本人签名并落有申请日期。申请书除应写明劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、联系电话及用人单位的名称、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等当事人的基本情况外，还应当有明确、具体的申请请求及申请所依据的事实和理由。

2、身份证明。申请人是劳动者的，应携带本人身份证明并提交复印件。有委托代理人的，还应提交授权委托书及委托代理人身份证明等；申请人是用人单位的，应携带单位营业执照副本，并提交复印件。以及本单位法定代表人身份证明、授权委托书、委托代理人身份证明等。

3、劳动关系证明。如劳动合同、解除或终止劳动合同证明、工资发放情况证明、社会保险缴费证明、工作证、出入证等材料及相应复印件。

4、被申请人身份证明。申请人在申请劳动仲裁时，仲裁委根据立案审查的需要，要求申请人提交能够证明被申请人身份的有关材料的，申请人应尽可能提交。如果被申请人是用人单位的，应当提供其工商注册登记相关情况的证明，包括单位名称、法定代表人、住所地、身份证复印件、经营地等。如果被申请人是劳动者的，应当提交其本人户口所在地地址、现居住地地址、联系电话等。

5、送达地址确认书。申请人在递交申请书时应填写《送达地址确认书》，写明自己接收仲裁文书的详细地址、邮政编码和联系电话等内容。

三、劳动仲裁开庭本人可以不去吗

劳动仲裁开庭本人可以不去。

可以委托的人包括律师、亲属或者朋友等。如果申请人或被申请人有事无法按期到庭参加审理，可以提前向仲裁委申请延期开庭，不过需要有正当理由。

当事人在仲裁庭庭审时的权利具体如下：

1、有委托代理人、申请回避的权利；

2、有申诉、申辩、质询、质证的权利；

3、有请求调解、自行和解、要求裁决的权利；

4、有向人民法院提起诉讼、申请强制执行的权利；

5、申请人有放弃、变更、撤回仲裁请求的权利；

6、被申请人有承认、反驳申请人仲裁请求、提起反诉的权利。

一般劳动仲裁只开庭一次。特别复杂或一次未审理清楚的，可以安排多次开庭。