医疗过错鉴定申请书
申请人:姓名:______,性别:_____,出生年月:______,民族:_____,工作单位:______,职业:______,住址:_______,联系电话:_______。
被申请人:_______(单位名称,要写全称),地址:_______,联系电话:_______,法定代表人(负责人):_______(姓名),职务:_______。
申请事项:
申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定:
1、被申请人在接受诊治过程中是否有医疗手术事实存在;
2、如有医疗损害事实发生,申请人的医疗行为与损害事实是否有直接因果关系;
3、申请人的医疗行为是否有医疗过错;如果医疗行为有过错,是否构成医疗事故。
事实和理由:
_____年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
此致
_____卫生局
申请人:_____
_____年_____月_____日
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