保险合同中的“或”字引起了诉讼。家住新野县的钱某没想到,保险合同中的“或”字,让他在与保险公司理赔时被拒,从而引发诉讼。钱,31岁,新野县干部。2000年8月1日,钱先生的妻子李先生经新野县**保险公司业务员介绍,为钱先生购买了中国人寿(601628,股吧)公司的人寿保险单。双方约定:被保险人为钱,年保费1320元,缴费期限20年,基本保险金额20000元;在合同有效期内,被保险人自合同生效之日起180日内首次发生,经保险人指定或者认可的医疗机构诊断为重大疾病的,保险人应当按照基本保险金额的两倍支付重大疾病保险费;合同还规定,重大疾病包括癌症。合同中对癌症的定义是:癌症是指具有组织细胞异常增殖和转移特征的恶性肿瘤或恶性白细胞减少症,经病理检查符合卫生部《国家标准疾病损伤及死因分类标准》,属恶性肿瘤。
合同生效后,钱某的妻子李某于2000年8月31日和2001年9月15日两次向新野县**保险公司缴纳保险费1320元。2002年8月,钱某感觉身体不适,于是到新野市人民医院检查,确诊为骨髓增生异常综合征(MDS)。医生说,患这种病的人身体极其虚弱,如果不及时治疗,最终可能导致髓系白血病,也可能因自身免疫力下降而导致死亡。幸好钱发现早,但经常需要药物治疗,才能控制病情继续发展。钱的家人不仅高兴,还担心高昂的医药费。这时,钱某想到了妻子的人寿保险,可这个病是否是合同规定的大病,又能否拿到大病保险金呢?为了找出这个问题,钱去看医生。医生告诉他,这种病是血液系统的恶性肿瘤,本质上是癌症。于是,8月20日,钱某向新野县**保险公司申请重大疾病理赔,要求保险公司赔付4万元。
让钱先生吃惊的是,保险公司拒绝批准他的索赔,因为寿险条款规定,癌症是指组织细胞异常增殖、具有转移特征的恶性肿瘤或恶性白细胞减少症。而钱的MDS症状是白细胞减少而不是过剩,这不是癌症中的“恶性白细胞减少”,所以保险公司不应该为此买单。钱学森立即指出,寿险条款中对癌症的“或”的定义是,MDS是血液系统的恶性肿瘤。虽然不符合下半部分的定义,但符合上半部分的定义,即“具有组织细胞异常增殖和转移特征的恶性肿瘤”,应列为重大疾病。不过,该保险公司的工作人员坚持认为,MDS应同时遵守上半年和下半年的解释条款,才能构成重大疾病。为了弄清自己的MDS,钱先生自费买了许多医学书籍,其中MDS被列为血液系统恶性肿瘤。之后,钱某多次与保险公司交涉。最后,新野县**保险公司终于同意支付保险费4万元。然而,新野县保险公司上级机关却因不符合大病保险条件而拒批,这使得钱某的索赔愿望再次落空。
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