海事法院：

本会受理的申诉人与被诉人造成申请人损失.申诉人向我会申请对被诉人所属实行扣押（冻结或查封等），并提供担保，保证：如因申请错误致使被诉人遭受损失，申请人承担赔偿责任。

附件：

提请仲裁委员会

年月日

（盖章）

「填写说明」

一、首部即标，写明文书名称，即海事仲裁财产保全提请求书。

二、正文1.抬头写受文单位名称，即海事法院。

2.写明案件来源。依次写清申诉人（财产保全申请人）的国籍和名称，被诉人（财产保全被申请人）的国籍和名称，案由。可表述为：本会受理的申诉人（财产保全申请人）（写明国籍和名称）与被诉人（财产保全被申请人）（写明国籍和名称）（写明案由）纠纷一案。

3.写明申请要求财产保全的理由和损失情况，依次写清申请财产保全的理由、财产损失的实况或估算的货币名称和金额。表述为：申请人称：被诉人因（写明请求财产保全的理由）造成申请人损失（写明财产损失的实况或估算的货币名称和金额）。

4.写明申请人的申请事项和提供担保情况。依次写清扣押财产名称、数量及所在地，实施财产保全的具体措施（如查封、扣押、冻结等）、担保的财物名称和数额。可表述为：申诉人向我会申请对被诉人所属（写明财产名称、数量及所在地点）实行扣押（冻结或查封等），并提供（写明担保的财物名称和数额）担保，保证：如因申请错误致使被诉人遭受损失，申请人承担赔偿责任。

5.写明仲裁机构的意见，可表述为：本会认为，申请人的要求合理，确有采取财产保全措施的必要，特提请你院准予财产保全。

应当注意的是：

1.本样式系按提请人是仲裁委员会设计的，如果提请人是仲裁小组的话，文中的本会都应改为本组。

2.申请保全的被诉人（财产保全被申请人）所属财产，如果是船舶的话，应写明其停泊港口、船籍和船名。

3.按本样式制作提请书时，注意参考诉讼财产保全申请书样式的说明。

三、尾部1.附件。写明申请人的申请书及所附送的文件名称和份数。

2.注明提请仲裁委员会（或小组）的名称。

3.注明制作本文书的日期（年月日）。