一、怎样填写工伤认定申请表

工伤认定申请表

封皮

申请人：受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例：王XX

受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX

申请人与受伤害职工关系：本人(近亲属的，如父子关系)

填表日期：xxxx年xx月xx日

内页

职工姓名

王XX

性别

男

出生日期

1966年x月x日

身份证号码

联系电话

家庭地址

XX省XX县XX街11号

邮政编码

工作单位

Xx公司(工商执照为准)

联系电话

法人电话11111111

单位地址

详细地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

操作员

参加工作时间

到公司时间

事故时间、地点及主要原因

事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。

诊断时间

xxxx年x月x日

受伤害部位

Xxx部位

职业病名称

患职业病的，写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

接触职业病危害岗位

例如：尘肺患者从事的风钻工

接触职业病危害时间

***年**月**日

受伤害经过简述(可附页)

王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右，王XX在操作xxx(做什么)时，因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗，后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

职业病患者填写：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。

申请人签字：王XX

Xxxx年xx月xx日

用人单位意见：

所填情况属实，同意申请工伤认定。

经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx日

注：个人申请工伤认定的，单位签字(或盖章)不是必需的。

二、工伤认定申请表填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、用人单位职工填写工作岗位(或工种)类别或填写职业类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

三、申请人提交下列材料

(一)受伤害职工的身份证(复印件);

(二)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

(三)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)及初次治疗病历复印件;

(四)属于下列情况应提供相关的证明材料;

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。