一、医疗纠纷人民调解申请书（医方）

医疗机构名称：×××

医责险保公司：×××

医疗机构地址：×××

级别：三级、二级、一级、门诊部医务室、其他

性质：公立、民营、合资、外资

法定代表人姓名：×××

机构代码：×××

委托代理人姓名：×××职务：×××联系电话：×××

当事科室：×××案发日期：×××申请日期：×××

当事医师姓名：×××职称：×××学历：×××执业年限：×××性别：×××任职：正式职工、返聘、外请、多点执业

患者姓名：×××性别：×××年龄：×××就诊科室：×××

患方联系人：×××与患者联系：×××联系电话：×××

委托调解事由（简要诊治经过，对本案的认识及处理意见）：

经我院医疗事故委员会讨论，针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足，请医调委领导协调解决为盼！

医疗机构：（公章或签名）

申请日期：年月日

二、医疗纠纷人民调解申请书（患方）

患者姓名：×××身份证号：×××性别：×××住址：×××年龄：×××单位：×××职业：×××

委托代理人姓名：×××联系电话：×××与患者关系：×××职务：×××地址：×××

申请日期：×年×月×日

医疗机构名称：×××就诊科室：×××

有关事实经过：

医疗损害责任及理由：

具体请求（索赔金额）：

申请人签字

申请日期：年月日

三、申请仲裁的条件

1、有仲裁协议。仲裁协议既是当事人授权仲裁机构解决争议的依据，也是排除法院司法管辖权的依据。因此，当事人之间订有仲裁协议是当事人申请仲裁的必要前提，如果没有仲裁协议，而只有一方当事人的仲裁申请，仲裁委员会不得受理。

2、有具体的仲裁请求和事实、理由。即申请人请求仲裁委员会予以保护的合法权益以及要求被申请人履行实体义务的具体内容。当事人申请仲裁后，其所提出的仲裁请求是否合理，所依据的事实是否真实，理由是否正确，需要由仲裁委员会进一步确定，当事人提出仲裁申请时，只要提出具体仲裁请求和事实、理由即可。

3、属于仲裁委员会的受案范围。当事人申请仲裁解决的争议事项必须属于《仲裁法》第2条规定的范围，并且不属于《仲裁法》第3条规定的不能仲裁的事项。