甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

身份证号：

甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

甲方：乙方：

地址：地址：

电话：电话：

年月日年月日

二、人身损害赔偿纠纷如何调解

人身损害赔偿纠纷是现实生活中较为普遍的民事纠纷。人们在日常生产和生活中，作为社会实践活动的主体，常会因为经意和不经意的行为，一方对另一方造成人身损害，导致发生人身损害赔偿民事纠纷，从而影响或破坏既定的社会关系和社会秩序。恰当运用多种方法，正确处理人身损害赔偿民事纠纷，对于促进社会和经济的安定、有序运转，促进和谐社会建设具有重要作用。在多种纠纷解决方法中，调解是一种比较理想的模式。调解是指在第三方主持下，以国家法律、法规、规章以及社会公德等为依据，对纠纷双方进行斡旋、劝说，促使他们互相谅解，进行协商，自愿达成协议，消除纷争的活动。

1.有利于化解当事人矛盾，实现当事人双赢

调解解决纠纷符合社会大众的价值观念，也体现了中华民族追求自然秩序、社会秩序和谐的理想。发生人身损害赔偿纠纷的双方当事人，如果能够通过调解解决纠纷，对于维护双方的合法权益，化解矛盾，都具有非常好的意义。通过调解，可以有效避免冗长的法庭诉讼，减少人力、物力上的耗费，降低纠纷解决成本;可以有效避免“执行难”。在现实生活中，当事人如能达成调解协议，一般加害人自愿履行率高，被害人通常能得到全部或大部分的赔偿款项，未能得到的数额通常也有较好的支付保障;可降低举证难度，避免司法判决的不确定性;可避免纠纷双方关系进一步恶化，这对于发生在亲属间、熟人间以及偶发性且无预谋冲动状态下的人身损害赔偿纠纷尤为明显。

2.有利于节约社会公共司法资源

诉讼资源属于社会公共资源，任何纠纷进入诉讼程序都将发生诉讼资源的使用、消耗，而通过调解解决纠纷，有助于合理减少诉讼资源的消耗。这在因轻伤害致人身损害赔偿纠纷方面体现得尤为明显。根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第一条第(二)项关于“人民检察院没有提起公诉，被害人有证据证明的轻微刑事案件，属于人民法院直接受理的自诉案件”的规定，对此类纠纷既可以引起公诉程序，也可以发生自诉程序。在没有调解介入或者调解介入不成功的情况下，从司法实践看，这类案件基本都进入了公诉程序。如案件发生后，当事人立即报案，公安机关介入侦查，在侦查中对犯罪嫌疑人往往采用刑事拘留、逮捕等侦查手段，侦查终结后则移送检察机关审查起诉;检察机关认为事实清楚、证据确实充分的，即移送法院审判;而法院审判的结果，往往是刑事部分判决缓刑，附带民事部分判决给予一定的赔偿。在这一过程中，司法机关花费了大量的人力、物力、财力资源。如果在轻伤害人身损害赔偿纠纷发生时，即能成功介入调解，促成当事人自愿达成和解协议，则可以有效化解社会矛盾，促进社会公共资源的合理使用。