医生书写病历时要注意哪些问题-法师兄

医生书写病历时要注意哪些问题

来源：法律编辑整理时间： 2024-07-22 21:02:14 403 人看过

一、医生书写病历时要注意哪些问题

医生在书写病历时，需要注意多个方面的问题。

1．病历必须用蓝黑墨水钢笔书写，内容记述一律用汉字，以确保字迹清晰可辨。

2．各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，不得随意删划和贴补。

3．医生还需遵循病历书写的简化字规定，不得杜撰，避免错别字。

4．医生在书写病历时，应使用法定计量单位，并规范使用医学术语，以确保病历的准确性和专业性。

二、医生病历书写规范指南

根据《病历书写基本规范》的相关规定，医生在书写病历时应遵循以下规范。

1．病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2．病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3．在书写病历时，医生应确保病历的客观性、全面性、真实性、准确性、及时性和完整性。

4．医生还应规范使用医学术语，确保病历的规范性和专业性。

5．医生在书写病历时应注意字迹清晰可辨，避免出现错别字或涂改现象。

6．医生在书写病历时应遵循相关法律法规和规定，确保病历的合法性和合规性。

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