原告：

xxx，女，x族，19xx年x月x日生，住xx市xx区xx路xx号院x号楼x号。电话xxxxxxxxxxx

被告：xxxx有限公司，住xx市xx区xx路x号x层x号。

法定代表人：xx职务：xx电话xxxxxxx

诉讼请求：

请求依法判令被告返还原告代理费xx元；

本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

xx年x月x日，原、被告签订了一份代理合同，双方对合同的权利义务进行了约定。合同签订后，原告给被告交纳了代理费xx元，但被告严重违约不按照合同履行自己的义务(不派技术员上门技术培训指导、不按照约定的价格提供设备)，致使原、被告签订的合同目的无法实现。为此，原告已于xx年x月x日通知被告解除合同。后原告要求被告返还代理费xx元，被告不理，无奈只有诉至贵院维护其权益。

综上所述，为了保护原告的合法权益，根据《民法典》的有关规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第五百七十八条之规定，原告特提起诉讼，请求贵院依法公判。

此致

xx市xx区人民法院

具状人：

年月日

一、工伤认定申请表填写样本

我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：

1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；

2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；

3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；

4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；

5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；

6、所填写的资料必须真实有效。

工伤认定申请表（填写样本）

申请人：ｘｘｘ，性别ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍贯，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份证号码：ｘｘｘ，是ｘｘ公司职工。联系电话ｘｘｘｘｘ。

被申请人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。

法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务

联系电话：ｘｘｘｘｘｘ

请求事项：

请求依法认定申请人在ｘｘｘ（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是ｘｘｘ公司职工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被进入该公司，在ｘｘ岗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，发生ｘｘ工作事故，致使申请人ｘｘ部位受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院治疗，诊断为ｘｘ，现已住院治疗ｘｘ个月，花费医药费ｘｘ元。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人（签字）：ｘｘ

ｘｘ县（市）劳动和社会保障局

ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日