工伤待遇仲裁申请书范本-法师兄

工伤待遇仲裁申请书范本

来源：互联网时间： 2023-06-06 10:16:11 297 人看过

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);

事实及理由：

年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：XX

二0一二年月日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多工伤赔偿仲裁相关文章

故意犯罪
工伤待遇申请书

工伤待遇申请书范本申请人:陈XX,男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.被申请人:XXXXXXX公司.法定代表人:XXXX委托代理人：有无都可请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致XXXXXX劳动和社会保障局申请人:XXX二OOX年XX月XX日关于工伤分类的相关规定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;(二)工作时间前后在工作场所内

2023-04-27

370人看过
工伤保险待遇
要求工伤保险待遇的仲裁申请书是什么？

一、要求工伤保险待遇的仲裁申请书是什么?要求工伤保险待遇的仲裁申请书是申请得到工伤赔偿的法律文书，当事人员向专业的仲裁机构所提交的一定书面文件，根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，委托代理人的姓名、职务及工作单位，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。二、仲裁申请书申请人：××省××县××经贸公司地址：××省××县××路××号法定代表人：A职务：经理仲裁代理人：B××律师事务所律师被申请人：××省××县××有限公司地址：××县××路××号法定代表人：C职务：经理案由：货物买卖纠纷请求事项：终止合同。赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。事实和理由：(应详述

2023-04-13

142人看过
工伤保险待遇
要求工伤保险待遇的仲裁申请书是什么？

一、要求工伤保险待遇的仲裁申请书是什么?要求工伤保险待遇的仲裁申请书是申请得到工伤赔偿的法律文书，当事人员向专业的仲裁机构所提交的一定书面文件，根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，委托代理人的姓名、职务及工作单位，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。二、仲裁申请书申请人：××省××县××经贸公司地址：××省××县××路××号法定代表人：A职务：经理仲裁代理人：B××律师事务所律师被申请人：××省××县××有限公司地址：××县××路××号法定代表人：C职务：经理案由：货物买卖纠纷请求事项：终止合同。赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。事实和理由：(应详述

2023-04-16

92人看过
劳动仲裁
申请工伤待遇的劳动仲裁申请书的内容有哪些

一、申请工伤待遇的劳动仲裁申请书的内容有哪些?1、申请人和被申请人的名称和住所(如有邮政编码、电话、电传、传真、电报号码或其他电子通讯方式，也应写明);2、申请人所依据的仲裁协议;3、案情和争议要点;4、申请人的请求及所依据的事实和理由。如申请仲裁时已委托了代理律师的，则应提交授权委托书。委托书应写明代理律师的权限及期限。二、劳动仲裁的流程劳动争议案件，应当自劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内作出裁决。劳动者对仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。(一)申请与受理当事人申请劳动争议仲裁应当提交书面仲裁申请书。实践中，仲裁申请书应当包括以下内容：1、申请人的姓名、住址和身份证号或者其他身份证件号码以及联系方式;2、被申请人名称、住所以及法定代表人或者主要负责人的姓名、职务等;3、发生争议的事实、申请人的主张和理由等。仲裁委员会在收到申请书后，应在七

2023-04-13

108人看过

劳动仲裁
申请工伤待遇的劳动仲裁申请书的内容有哪些

一、申请工伤待遇的劳动仲裁申请书的内容有哪些?1、申请人和被申请人的名称和住所(如有邮政编码、电话、电传、传真、电报号码或其他电子通讯方式，也应写明);2、申请人所依据的仲裁协议;3、案情和争议要点;4、申请人的请求及所依据的事实和理由。如申请仲裁时已委托了代理律师的，则应提交授权委托书。委托书应写明代理律师的权限及期限。二、劳动仲裁的流程劳动争议案件，应当自劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内作出裁决。劳动者对仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。(一)申请与受理当事人申请劳动争议仲裁应当提交书面仲裁申请书。实践中，仲裁申请书应当包括以下内容：1、申请人的姓名、住址和身份证号或者其他身份证件号码以及联系方式;2、被申请人名称、住所以及法定代表人或者主要负责人的姓名、职务等;3、发生争议的事实、申请人的主张和理由等。仲裁委员会在收到申请书后，应在七

2023-04-28

355人看过
工伤保险待遇
工伤保险待遇仲裁请求书是什么

当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，委托代理人的姓名、职务及工作单位，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。仲裁申请书申请人：××省××县××经贸公司地址：××省××县××路××号法定代表人：A职务：经理仲裁代理人：B××律师事务所律师被申请人：××省××县××有限公司地址：××县××路××号法定代表人：C职务：经理案由：货物买卖纠纷请求事项：1.终止合同。2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。事实和理由：(应详述，此略。)基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请××仲裁委员

2023-04-28

138人看过