当事人:_____________地址:______________________________
电话:_______________其他联系方式:________________________
驾驶证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
驾驶证档案编号:_______________发证机关:____________________
车辆牌号:_______________类型:_______________________
当事人于_______年_____月_____日_____时_____分,在________________实施_______________违法行为(代码__________)。
以上事实有_____________________________________________等证据证明。
根据______________________________等规定,决定给予:
□罚款_______元持本决定书在15日内到_______________银行缴纳。到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款,或者连续两次逾期不缴纳罚款的,记12分。
□暂扣驾驶证_____月驾驶证是否转递:□是□否
当事人不服处罚决定的,可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向________申请行政复议;或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向___________人民法院提起行政诉讼法。
当事人签字:______________备注:_____________________
(公安机关交通管理部门盖章)
________年________月________日
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