东莞市社会基本规定参保人可享受的待遇

基本**保险基金实行全市统筹使用，用于支付参保人符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用等基本**保险待遇。

参保人连续参保并足额缴费满2个月的，从参保缴费第3个月起可按规定享受社区门诊、住院及特定门诊基本**保险待遇;连续参保并足额缴费满12个月的，从参保缴费第13个月起可按规定享受生育医疗费用待遇。

达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合本规定第十一条缴费年限规定的参保职工，可享受退休基本**保险待遇。

符合参保条件的新生儿出生后7个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本**保险待遇，参保次月起可按规定享受各项基本**保险待遇。

参保人停保，从停保的次月起停止享受基本**保险待遇。

符合本市医疗服务收费标准、本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市基本**保险就医管理、特殊检查、特殊治疗和特定门诊等相关规定的基本医疗费用，可按规定从基本**保险基金中支付。

社区门诊统筹实行社区首诊、逐级转诊及双向转诊制度。

参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医发生符合规定的基本医疗费用，基本**保险基金按70%支付。

首诊社区卫生服务机构可根据病情诊治需要为参保人办理转诊。转诊到本镇(街)定点社区卫生服务中心，发生符合规定的基本医疗费用，基本**保险基金按70%支付;转诊到镇(街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的，发生符合规定的基本医疗费用，基本**保险基金按60%支付;转诊到市内三级定点医院门诊部的，发生符合规定的基本医疗费用，基本**保险基金按50%支付;转诊到其他医疗机构所发生的医疗费用，基本**保险基金不予支付。

参保人直接到本镇(街)定点社区卫生服务中心门诊抢救，发生符合规定的基本医疗费用，基本**保险基金按70%支付;直接到选定的定点社区卫生服务机构及本镇(街)定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救，发生符合规定的基本医疗费用，基本**保险基金按60%支付。

参保人在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，因急诊直接到本镇(街)定点社区卫生服务中心就医，发生符合规定的基本医疗费用，基本**保险基金按70%支付。

第二十三条参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由基本**保险基金按分段累计办法支付。

(一)基本**保险起付标准按市内、外医院等级确定为:市内三级医院1300元，二级医院800元，一级及以下医院500元;市外三级医院2000元，二级医院1500元，一级及以下医院1000元。

参保人每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。

(二)参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：

1.在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于5万元的，按95%支付;5万元以上，不足或等于10万元的，按75%支付;10万元以上，不足或等于15万元的，按55%支付;15万元以上的，按45%支付。符合享受退休基本**保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点;

2.在二级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少5个百分点;

3.在市内三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少10个百分点;

4.在市外三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少15个百分点。

(三)参保人因疾病需要住院治疗应首先选择市内定点医疗机构，经市内首诊医疗机构诊治，确因病情需要转院的，应由市内首诊医疗机构按规定转院。属急诊抢救的除外。

1.参保人因病情需要由市内首诊医疗机构按规定转院到定点医疗机构，基本**保险基金各段支付比例按本条第(二)项执行;转院到非定点医疗机构，基本**保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少15个百分点。

2.未按有关转院规定自行选择市内其他定点医疗机构或市外定点医疗机构住院的，基本**保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少15个百分点;自行到户籍所在地的非本市定点医疗机构住院的，基本**保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少30个百分点;自行到其他非定点医疗机构住院的，基本**保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少50个百分点。

参保人发生的特定门诊基本医疗费用，在其病种基本医疗费用限额及基本**保险年度最高支付限额内，由基本**保险基金按75%支付。符合享受退休基本**保险待遇的人员，上述支付比例增加5个百分点。

特定门诊病种目录及费用限额等有关规定由市社会保险行政部门另行制定。

基本**保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：

(一)参保时间不足6个月的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为1万元;

(二)参保时间满6个月不足1年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为2万元;

(三)参保时间满1年不足2年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为5万元;

(四)参保时间满2年不足3年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为10万元;

(五)参保时间满3年以上的，以后每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额为20万元。

第二十六条女性参保人连续参保并足额缴费满12个月，且符合国家、省、市计划生育有关政策，按规定在计生部门申报登记人口计生信息并接受计划生育技术管理服务的，生育后可按以下标准享受生育医疗待遇：经产道分娩一次性计发2000元，剖宫产一次性计发3500元。

参保男职工连续参保并足额缴费满12个月后，其未就业配偶可享受同等生育医疗费用待遇。

下列医疗费用不纳入基本**保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)国家和省规定的其他不予支付的项目。

第二十八条参保人同一次就医不得在两个及以上基本**保险统筹地区同时享受基本**保险待遇。

基本**保险待遇不得重复申领。