刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。

首部应当写明：

（1）文书名称，即“刑事附带民事起诉状”；

（2）附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。

正文应当写明：

（1）诉讼请求；

（2）事实与理由；

（3）证明损失的证据等。

诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。

尾部应当写明：

（1）致送人民法院的名称；

（2）附带民事起诉状的份数；

（3）附带民事诉讼原告人签名或者盖章；

（4）具状时间。

由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。

交通事故刑事附带民事起诉状

刑事附带民事起诉状

刑事附带民事诉讼原告人：XXX（系死者XXX之父），男，生于19XX年XX月XX日，汉族，初中文化，农民，住XX省XXX县XXX村。

刑事附带民事诉讼原告人：XXX（系死者XXX之母），女，生于19XX年XX月XX日，汉族，小学文化，农民，住址同上。

刑事附带民事诉讼被告：XXX有限责任公司。

法定代表人：XX，该公司经理。

刑事附带民事诉讼被告人：XXX，男，生于X年X月X日，住XX区XX村XX组，系XX吉AXXX卡车驾驶员，因涉嫌交通肇事罪现被羁押在XXX看守所。

第三人：中国XX财产保险股份有限公司XX支公司。

法定代表人：XX，该公司经理。

案由：道路交通事故损害赔偿

请求目的：

1、依照刑法第第一百三十三条之规定依法从重追究被告人杨月国犯交通肇事罪的刑事责任。

2、判令被告、被告人共同赔偿因交通肇事致原告人XXX、XXX之子李XX死亡的死亡赔偿金187002元（9350．1元／年20年），丧葬费8926元（17852126），处理事故的交通费1000元，误工费1500元，此项合共同赔偿计：198428元。并相互承担连带赔偿责任。

3、判决上列被告赔偿原告精神抚慰金5万元。

4、判决第三人人保XX支公司将该肇事车辆的保险金在责任限额范围内赔付给上列原告人。

事实及理由：

20XX年8月19日上午7时15分许，被告人XXX驾驶肇事车辆从XX区XX乡XX村载预制板十五张到XX乡XX村，当车行至XX区XX（店子）XX路11Km＋200m处时，由于操作不当，所驾车辆制动不良，车辆侧翻，致路边行人两死一伤，造成重大车损人亡交通事故，其中死者之一XXX乃二原告人之子。该次事故经XX区公安分局交通警察大队第（20XX）XX号认定书认定被告人XXX担本次交通事故的全部责任，行人XXX不负责任。现被告人XXX交通肇事一案，已经XX区公安分局侦查终结，已由XX区人民检察院提起公诉。被告人交通肇事的犯罪事实和情节以及造成的危害后果，XX区人民检察院公诉书中有详细的叙述，这里不再重复。

同时经查，该肇事车辆系被告人XXX2006年5月购买后于2006年11月17日变更过户到XX公司，登记产权为公有，车主是XX公司。XXX并与XX公司签订货运汽车联合经营合同，由XX公司于2007年5月14日至2008年5月14日在第三人人保XX支公司投保车辆保险，保额限额为250000元。

综上所述：被告人XXX无视国家道路安全法规，病车上路且操作不当，因此造成XXX死亡，同时造成其他死伤，其交通肇事行为已构成犯罪。其犯罪行为，不仅给国家和社会造成人才损失，而且给原告人家庭造成了物质损失和精神损失。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条第1款规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中有权提起附带民事诉讼。”及相关法律规定，现原告人依法提起附带民事诉讼，请求人民法院一并审理。

此致

XX区人民法院

原告人：XXX

XX年XX月XX日