清远市社会保障卡申领登记表
网点名称:
基本资料
相
片
回
执
框
注:粘贴头像加回执号
姓名
民族
性别
证件号码
证件类型
①身份证②户口簿
国籍
①中国②港澳台③外籍
证件有效期
联系电话
户口性质
①本市非农业②外市非农业③本市农业④外市农业
通信地址
申领人身份证复印件照片面粘贴处
不得超出框体
申领人身份证复印件国徽面粘贴处
不得超出框体
没有办理二代身份证的未成年人请将户口本本人页(须有本人18位身份证号码)复印件粘贴于实线框内
本栏仅粘贴申领人证件
申领(代办)人签名:年月日
代办人证件类型:代办人证件号码:
社会保障卡申领须知
1、申领人在填写表格前须到社保卡办理进度查询网站()查询是否已有制卡信息,已有信息的无须再次重复填写此表。
2、本表是发放清远市社会保障卡的依据,请申领人用黑色签字笔认真填写,并确保所提供的资料真实、有效。因提供的个人资料错误或缺失所造成的损失由本人自行承担。
3、申领人需填写申领表后,递交所属区(县市)社保卡服务网点。
4、申领人须将符合社会保障卡的相片回执粘贴到右上角相片回执框。
5、身份证、户口簿复印件必须剪切后粘贴到指定区域,不允许直接装订或粘贴在申领表背面。
6、首次申领清远市社会保障卡免收工本费,申领人对填表资料核查无误后,由本人或代办人签名确认并填写日期。
7、本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知,遵守银行卡及银行账户的相关规定,愿意承担因违反规定而造成的一切损失和后果。
8、咨询电话:400-808-2611、0763-3380097
官方下载地址:
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