一、事故简介

2003年3月20日，内蒙古包头市稀土高新开发区某厂房建设工程，发生一起起重伤害事故，造成3人死亡，1人重伤。

二、事故发生经过

内蒙古包头市稀土高新开发区某厂房工程的1～12线的基础及混凝土柱、吊车梁、电解槽工程，分别由2个冶金建筑企业施工。上部屋架及支撑系杆由某铝业公司制作完成，包钢某建筑公司以劳务清包的形式负责为该单位安装，双方并于2003年3月16日签定协议。协议规定安装用吊车、机具、材料等均由某铝业公司提供，合同期为8天。

20日8时包钢某建筑公司进入施工现场。由于铝业公司配备的16ｔ吊车未能到位，甲方代表张某口头委托包钢某建筑公司代租16ｔ吊车。上午10时，包钢某建筑公司施工现场负责人从包钢南桥租用个体户李某16ｔ徐州产吊车进场。下午3时26分该吊车用起重臂付钩吊自制铁筐，筐内违章乘坐4名作业人员在15ｍ高的柱头上进行操作平台及爬梯的搭设，当完成第二根柱子平台的搭设后，吊钩在降落过程中，约距地12ｍ处突然发生小钩钩头脱落，导致自制铁筐及搭乘人员一同坠落，造成3人死亡，1人重伤。

三、事故原因分析

1.技术方面

吊车存在严重缺陷，属于故障车辆。该设备未经检验，无“准用证”，其副钩压力轴承已经损坏，轴架和滚珠脱落。在此次吊装作业过程中，由于吊车副钩半圆卡块帽脱离半圆块，造成吊车副钩脱落，导致违章乘坐自制铁筐作业的人员伤亡，是此次事故的技术原因。

起重机械规程规定，严禁用起重机械吊人上下。该施工单位违章用铁筐载人，由起重机吊运，没有人进行纠正和制止。当机械发生故障时导致人身伤害事故。

2.管理方面

某铝业公司违反建筑市场的管理规定，将工程项目肢解，并分包给多个企业(其中包括超资质范围施工)，说明该单位在企业经营管理中存在违法行为，造成施工过程混乱，缺少安全生产管理。

该工程中，包钢某建筑公司属超资质范围施工，确定的施工方案为违章操作方案，且在现场进行了违章指挥和冒险作业，竟然使用汽车起重机吊载人员施工作业，严重违反操作规程。

汽车起重机车主李某提供的吊车有严重缺陷，该设备未经检验，无“准用证”，操作人员无上岗证，违章操作。而施工现场总包单位、分包单位和非法转包的使用单位等多级管理层均未对该设备进行检查验收，导致不合格的设备违章载人施工。

总承包单位对分包单位安全生产管理失控，缺少依法进行的监督和检查，在履行总包职责方面表现出极端的不负责任。

四、事故的结论与教训

这是一起具有严重违法情节的安全生产责任事故。

汽车起重机司机本人不具备特种作业资格，未经特种作业安全生产培训，无证上岗作业。在此次吊装作业过程中，严重违反国家有关规定，在施工现场使用吊车载人作业，导致重大伤亡事故，对此次事故应负直接责任，应当依法追究其刑事责任。

汽车起重机车主本人不具备起重吊装特种作业的基本安全资格和条件，违法承揽起重吊装工程。该设备未经当地有关部门安全检验，且存在严重故障。非法租用不具备特种作业资格的人员操作汽车起重机。对此次事故应负主要责任，应依法追究其刑事责任。

包钢某建筑公司超范围违法承揽建筑施工工程，在施工现场违章租用未经当地有关部门安全检验，且存在严重故障的设备；违章指挥作业人员乘坐汽车起重机吊笼高处作业；该单位对此次事故应负重要责任，对有关责任者应依法追究刑事责任。

某铝业公司非法肢解工程，非法将工程转包给超资质范围的单位施工；在施工过程中不进行监督管理，不进行安全检查，放任违章指挥和违章作业，该单位对此次事故应负主要管理责任。对有关责任者应依法追究刑事责任。

该工程的总包单位对分项分部工程进行分包后，对分包单位缺少监督和检查，对分包单位非法肢解工程，非法转包的情节失查，对分包单位违章指挥和违章作业行为没有及时纠正和制止。依照《建筑法》中的有关规定，总包单位对此次事故应负重要管理责任。

同时，该工程的建设单位和监理单位也都应对施工管理不到位，缺少安全生产的监督检查承担相应的责任。

五、事故的预防对策

总包单位、分包单位及包钢某建筑公司应该认真吸取事故教训，认真学习并严格贯彻执行《建筑法》、《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》，依法加强施工中的安全管理工作。

施工单位应建立健全安全生产责任制，加强租用机械设备的审查和安全管理，杜绝不合格的设备设施进入施工现场。在施工过程中，应加大监督检查力度，严肃查处违章指挥和违章作业。

施工单位应加强对从业人员的安全生产教育，增强从业人员的安全生产意识和自我保护能力。

建设行政主管部门应加强对施工现场的监督检查，严肃查处非法肢解、转包工程的行为。

六、专家点评

此次事故的根源是施工企业安全生产管理的规章制度不健全，安全生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，从而没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。

出租单位应对出租的机械设备的安全性能进行检测，出租时应出具检测证明文件，租用单位使用前应按照相关标准进行检验，不得违章使用。

有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为，在这个方面的主要措施是如何强化安全生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度，也是控制人的不安全行为的有效途径。