【关键词】医疗保险

医疗保险制度改革因医疗低水平、广覆盖而成为我国各项社会保障制度改革中最深入、最彻底、最全面的改革。也正因如此，它所涉及到的利益调整范围最广，改革难度最大。本文试就医疗制度改革的五大难点进行剖析。

难点之一：医疗机构改革难到位

医疗机构改革是关系到职工基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，药品收入占医院总收入的55%以上，医疗机构销售药品的利润率高达28%(13%购药折扣+15%批零差)。巨大的利润形成了医院经营过度依赖药品收入的局面，也使得医院和医生的行为发生扭曲，造成医疗费用急剧攀升。近年来医疗费用增长过快，除去对享受公费和劳保医疗的人员缺乏费用约束之外，医院钻公费医疗的空子，开大处方卖高价药是主要因素之一。因此，今后医院要走医药分开之路――医院是带有福利性质的事业单位，只管看病治病，不管卖药;卖药的任务要交给药店，药店属于企业，这是理顺医院管理体制的必由之路。但就目前的情况看，一步到位还很难，一方面由于门诊、治疗等医疗服务价格偏低，大部分医院要维护经营，还离不开药品收入;与此同时，财政对医院的补偿和投入又受到财力的限制。在改革不能一步到位的情况下，可以首先在医院内部实行医药分开核算，适当提高诊疗费标准，同时大力整顿医疗机构的不正之风，严明内部纪律，健全约束机制。

难点之二：资金筹措渠道难统一

从目前情况来看，公费医疗一块(行政事业单位职工)，由于实行分级财政管理体制，客观上造成同一区域内筹措资金的标准不一，同时，由于医疗保险制度规定用人单位按工资总额的一定比例缴费投保，而各单位工资总额水平参差不齐，使各人基本医疗需求保障不一，即各人划入个人医疗帐户的额度不同;劳保医疗一块(企业职工)，受企业经济效益好坏影响，企业间和劳保医疗享受人员之间不均衡的现状难以消除。现在社会养老、失业保险基金企业统筹比例已经占到职工工资总额的20%左右，有的高达30%，再加上医疗保险基金的6%，企业负担的确不轻。另外，离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人，在医改后将基本维护原来的医疗待遇，走实报实销的路子，国家对参加医改的退休职工也将给予一定的照顾，这些构成了医改的特殊人群，首先也要面临的是资金筹措问题。

难点之三：社会统筹难操作

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，医疗保险社会统筹基金的起付标准占当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额是当地职工年平均工资的4倍左右。医疗费用的支付顺序是：起付标准之内的医疗费用由个人帐户支付，帐户不足支付部分由个人自付;超过起付标准、在最高支付限额以内的费用由个人帐户和社会统筹共同负担，统筹掏大头，个人掏小头;最高支付限额以外的费用通过补充医疗保险或商业保险解决，这种支付办法被称为通道式，其初衷主要是通过个人帐户来约束医疗费用膨胀，但事与愿违，和以前公费医疗区别不大;有人提出应当划分社会统筹基金和个人帐户的支付范围，明确社会统筹只管大病重病，至于头疼脑热、感冒咳嗽等等小病的钱无论多少，都得由个人来掏，帐户有钱帐户掏，帐户没钱自己掏，总之社会统筹不再管小病，这种支付办法被称为板块式，板块式对医疗费用的控制作用更为明显，但划分范围比较困难，划分依据是什么?什么是大病?什么是小病?操作中不好掌握。

难点之四：帐户管理难分开

医疗保险制度规定单位缴纳的医疗保险金，一部分进入社会统筹基金帐户，另一部分进入职工医疗帐户，但在具体划分时往往左右为难，出现了相互挤占现象。从长期来看，社会统筹挤占个人帐户资金，造成个人帐户潜亏是非常危险的，甚至会造成社会的不稳定。如果把统筹基金和个人帐户放在一起管理，难保不会出现相互挤占的情况，也缺乏应有的透明度，从取信于民的角度看，应当明确统筹基金和个人帐户也要分开管理。根据对某市公费医疗享受者医疗费情况的调查，发现有1.5%享受人员一年不发生医疗费，约有0.9%的中老年享受人员的人均医疗费用超过1万元。若个人帐户比例定得过高，则不发生或少发生医疗费的人员会有个人医疗帐户结余，从而使医疗总经费的一部分资金在个人帐户沉淀下来，不能发挥统筹互济的作用。与此同时仍将有一定数量的人在个人帐户支付完后，很快转入统筹基金支付，这样社会统筹基金有可能会入不敷出;若提高社会统筹部分比例，则个人帐户的比例和数额都要相应降低，个人帐户使用速度快，个人自付额度增加，不足以激励个人积累，增强自我保险意识。因此，如何测定并调节两部分基金的比例，是一个比较棘手的难题。

难点之五：筹资比例难确定

在以上年工资总额作为缴费基数确定后，具体的缴费比例就取决于实际发生的医疗费支出，但就某一年度而言，实际要发生的医疗费支出在年度未终之前无法准确预计。同时，由于职工年龄结构、自身身体状况和医疗水平的逐步提高等客观因素，使职工医疗费与工资水平呈不平衡增长趋势。如某市近三年来，公费、劳保医疗费年均增长40%，而工资增幅为28%，因此，与工资总额挂钩的缴费比例不能一成不变，但两者之间变动规律目前尚难把握。特别是医疗保险制度实施后，将有效地遏制医疗费支出，甚至可能出现负增长，因此不能套用改革前的比例，实施医疗保险制度应充分考虑国家、单位、个人承受力，弄清比例确定和调整的依据。