应当包含申请人信息，被申请人信息，申请事项，申请理由等。

先于执行申请书

申请人：***，男，汉族，*********出生，身份证号：500***********00**01X，住xx市**************7组

法定代理人：***，男，汉族，************出生，身份证号：52***************12，住xx市****************7组，系原告父亲

被申请人：**，男，汉族，*********出生，身份证号：6**********************9,住*******************072号，系肇事车辆浙B*****号小型轿车驾驶人，联系方式：********

被申请人：***，男，汉族，*********生，身份证号：3**************9，住****************71号，系肇事车辆浙B******号小型轿车所有人，联系方式：15**********

被申请人：中国**xx保险股份有限公司xx支公司

住所地：**************

代表人：***，该公司经理，联系方式：******

申请事项

请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失********元。

事实和理由

申请人在2013年07月15日18时32分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往xx区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费********元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于2013年7月29日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出(xx)甬仑保字第xx号民事裁定书裁定扣押被申请人***所有的鲁xx号轿车一辆(保全金额5万元)，申请人后又于2013年8月22日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。

申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。

此致

XX区人民法院

申请人：

年月日