1.参保人员在定点医疗机构门诊、住院以及家庭病床治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；

2.属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。

3.实行总额控制下的定额结算、单病种结算、日均费用结算、按人头付费相结合的复合式付费方式与医疗机构进行结算，切实加强基金管理，控制医疗费用增长，保障参保人员基本医疗，确保基金运行安全。

4.市内跨统筹区就医发生的医疗费用先由就医地医保经办机构与医疗机构结算，再由就医地医保经办机构与参保地医保经办医构进行结算。

5.城乡居民医保的结算年度为每年的1月1日至12月31日。新入学的大学生缴纳次年参保费用后即可享受入学当年的城乡居民医保待遇。

6.门诊统筹实行总额控制或按人头付费，额度可按照基金承受能力、签约服务人数、参保人数、前三年度门诊统筹结算量等指标，由各统筹区确定。

7.大学生门诊统筹实行门诊包干。包干额度和管理办法由各统筹区人力资源社会保障部门制定。大学生参加基本照护保险的个人参保费用应从门诊包干中列支，参加商业健康保险、意外保险的费用可从门诊包干中列支。

徐州医保待遇：

普通门诊待遇

门诊统筹基金主要支付在基层医疗机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用（单味使用不予支付的中药饮片和颗粒剂除外）。

实行基本药物零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元，统筹基金补助比例为50%。镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费支付比例为60%，村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费支付比例为80%。

一个统筹年度门诊最高补助限额为每人500元。纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度门诊最高补助限额提高至800元。

住院治疗起付标准：

同一统筹年度住院治疗的起付标准：

三级医疗机构1100元，

二级医疗机构700元，

一级医疗机构、社区卫生服务机构400元。

享受最低生活保障人员、持有《徐州市特困职工证的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员按以上标准的50%执行。

一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于700元，二级医疗机构最低不低于300元，一级医疗机构最低不低于100元。

医保支付范围内的特殊医用材料支付标准为：

费用区间为单价≤200元的，个人先行自付比例为0；

费用区间为200＜单价≤10000元的，个人先行自付比例为25%；

费用区间为10000＜单价≤30000元的，个人先行自付比例为35%；

单价超过30000元的，30000元以下的部分个人先行自付比例为35%，30000元以上的部分不予支付。