工伤劳动能力鉴定申请表需要公司盖章吗？-法师兄

工伤劳动能力鉴定申请表需要公司盖章吗？

来源：互联网时间： 2023-06-05 19:44:45 79 人看过

一、工伤劳动能力鉴定申请表需要公司盖章吗?

劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

二、工伤职工申请劳动能力鉴定需提供哪些材料

（一）《郑州市工伤职工（职业病）职工劳动能力鉴定表》（一式三份）;

（二）《河南省工伤认定决定书》（原件及复印件）;

（三）申请人提出的劳动能力鉴定申请（个人申请）一份;

（四）工伤职工本人身份证（复印件）和近期一寸免冠照片四张;

（五）医疗机构的诊断证明、病例（复印件）等诊疗资料;

（六）郑州市劳动能力鉴定委员会认为有必要提供的其他材料。

三、劳动能力鉴定申请书范本

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

20xx年8月20日

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