第一章总则

第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

第五条中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。

第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。

第二章经营管理

第七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。

前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。

第八条保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：

（一）建立健康保险业务单独核算制度；

（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；

（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；

（四）建立健康保险数据管理制度；

（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；

（七）中国保监会规定的其他条件。

第九条保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。

第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。

第十一条保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知

发文单位：中国保险监督管理委员会

文号：保监发［2006］95号

发布日期：2006－9－13

执行日期：2006－9－13

各保监局，各保险公司：

为了促进健康保险稳定、持续、健康、快速发展，配合《健康保险管理办法》（保监会令2006年8号）的施行，现将有关事项通知如下：

一、与《健康保险管理办法》不符的产品，自2007年1月1日起停止销售。各公司应加强营销员管理和消费者教育，做好预案，防范误导，保证新老产品的平稳过渡。

二、保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，暂不适用《健康保险管理办法》和本通知，适用于中国保监会有关意外保险产品的监管规定。

三、保险公司经营健康保险的，应高度重视制度、系统建设及人才队伍的培养，并应于2008年1月1日前达到《健康保险管理办法》第八条所列各项条件。

四、保险公司经营费用补偿型医疗保险的，应逐步成立专门机构，配备专门人员，形成合作医院网络，建立有效的医疗费用管理制度。

五、保险公司在向中国保监会报送产品备案或者审批时，应将有关健康保险产品的条款调整管理办法和费率管理办法与精算报告分开报送。中国保监会将通过内部网站向各地保监局公布健康保险产品条款调整办法和费率管理办法。

六、短期个人健康保险产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30％。

七、保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期健康保险产品的定价回顾报告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保险产品的实际赔付情况，分析产品定价的充足性和合理性，报告相应的调整措施。产品定价回顾报告应由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

对需要采取调整措施的，保险公司若在提交产品定价回顾报告后半年内没有采取措施，由中国保监会按有关规定进行处罚。

八、经营短期健康保险的保险公司应在健康保险产品定价回顾报告中给出上一年度在售短期健康保险产品在过去3个事故年度内的再保前赔付率和再保后赔付率，产品经营时间不足3年的，提供存续期间内的事故年度赔付率数据。

短期健康保险产品的事故年度赔付率计算遵照《保险公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）》（保监发〔2005〕10号）附件1表四续2及规定公式进行计算。

九、短期健康保险产品的上一事故年度的再保后赔付率超过150％或者产品经营时间超过3年的短期健康保险产品在过去3个事故年度的再保后赔付率连续超过100％的，精算责任人必须在产品定价回顾报告中解释实际经营与产品定价出现重大偏差的原因，并提出整改措施。

十、本通知自《健康保险管理办法》施行之日起执行。本通知下发前中国保监会颁布的通知与本通知不符的，以本通知为准。

二六年九月十三日

中国保险监督管理委员会