平均费用定额结算标准不再包含自费部分

平均费用定额结算标准是指对定点医疗机构在一个医疗保险年度内，参保人在院内各科室就医发生的总额医疗费，用住院或制定病种(项目)人次、床日等指标进行总体衡量平均后，由劳动保障部门与定点医疗机构双方协商确定的一个平均结算费用限额值。与2001年出台的《广州市城镇职工医疗费用结算办法》中，新出台的结算办法改变了住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准的范围，将原定的“全包(含自费)医疗费”范围，改变为只包含基本医疗费用，但不含“三个目录”(广州市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准)规定应由个人先自付(乙类)的费用。据称，作出这种改变是因为经过1年多的实践，在去除个人先自付(乙类)的费用后平均费用结算标准更科学并易于操作。

增加指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准

新的结算办法增加了指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准的确定。按照办法，广州市劳动保障部门将参考定点医疗机构近2年该病种或治疗项目参保病人的医疗费用情况，剔除不合理的医疗费用，拟定所定病种或治疗项目的最高费用标准。各定点医疗机构在该标准范围内，在确保医疗服务质量的前提下，申报本院的定额结算标准，由广州市劳动保障部门组织医药专家评审，择优确定指定病种或治疗项目的定点医疗机构资格及其相应的定额结算标准。未取得指定病种或治疗项目的医疗机构，对参保人开展所指定病种或治疗项目发生的医疗费用，医疗保险金不予支付及报销。指定病种或治疗项目平均费用定额结算的医疗费用不计入定点医疗机构全院年度平均费用定额结算范围。

超过平均定额4倍以上由医保中心支付

新办法增加了大额医疗费用的结算方法，在年度清算时，定点医疗机构申报结算的医疗费用中，单次(住院或疗程)定额结算费用超过本院年度平均费用定额结算标准4倍的，由医疗保险经办机构组织医疗专家对该病例进行审核，经审核确属合理的定额结算费用，超出4倍部分不计入定点医疗机构本年度的平均费用定额结算范围，根据医疗保险金结余情况给予支付;属于不合理的医疗费用，医疗保险金不予支付。