刑事附带民事起诉状，是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。需要一下要素：

1．上诉人（一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人）

2．委托代理人

3．被上诉人（一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）

4．上诉请求

5．上诉事实及理由

相邻权纠纷起诉状

原告：李XX，男，住址：广东省深圳市XX巷1XX号，身份证号码

委托代理人：颜xxx，广东xxxx律师事务所律师，电话：

被告：深圳市xxx区XX街道XX社区居民委员会，地址：深圳市XX路XX号，组织机构代码：

诉讼请求：

1、请求人民法院依法判令被告拆除侵犯原告相邻权及生命健康权的违章建筑，排除妨碍、恢复原状；

2、请求人民法院依法判令被告赔偿原告减少的房租收入伍万元人民币；

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告系位于深圳市xxx区xx街道xx社区xx村xx巷x号房屋的所有权人，原告于1990年x月x日向深圳市宝安县建设委员会领取《房屋所有权证》，编号：粤房字第xx号。

被告于年月在没有任何合法报建手续的情况下，在原告上述房屋前修建垃圾站，于年月再次在该违章建筑上加大扩建二层，用于变电所。根据《电力设施保护条例》，该变电所延伸距离不足5米，违反国家电力线路保护区规定，严重影响了原告房屋内租赁人员的生活、居住的安全；根据gb12348－90《工业企业厂界噪声限值》的规定，涉案变电所造成对环境的噪声污染；同时被告使用该变电所及变压器存在油泄漏污染，气体污染的安全隐患，严重侵犯了原告及原告租赁方的相邻权及生命健康权。为此，原告特依法向贵院提起诉讼，请求贵院判如原告所请。

此致

深圳市xxx区人民法院

具状人：

年月日

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百一十九条起诉必须符合下列条件：

（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织（二）有明确的被告（三）有具体的诉讼请求和事实、理由（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

第一百二十条起诉应当向人民法院递交起诉状，并按照被告人数提出副本。书写起诉状确有困难的，可以口头起诉，由人民法院记入笔录，并告知对方当事人。

第一百二十一条起诉状应当记明下列事项：

（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息（三）诉讼请求和所根据的事实与理由（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。