病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在,也是全部诊疗过程的证明,是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料,在医疗纠纷的解决中作用至关重要。
从内容上说,病历资料分两大类:客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料,主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
从保管形式上说,病历资料也分为两类。第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷:田某和北京某医院发生了医疗纠纷,但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历,使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定,更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等,法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。
第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中,因为丢失患者病历而导致举证不能,被判赔偿患者近十万元。
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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病历资料应包括哪些内容河南在线咨询 2022-06-26病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录; ④会诊
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病历内容包括哪些内容浙江在线咨询 2022-07-02根据《医疗机构病历管理规定》第二条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本,还包括CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。另外,按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
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病历包括哪些内容新疆在线咨询 2022-06-07根据《医疗机构病历管理规定》第二条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本,还包括CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。另外,按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
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病历包括什么内容陕西在线咨询 2022-07-01根据《医疗机构病历管理规定》第二条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本,还包括CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。另外,按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
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病历包括哪些内容?天津在线咨询 2022-06-17根据《医疗机构病历管理规定》第二条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本,还包括CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。另外,按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。