各市劳动（保障）局、杨凌示范区人劳局，各定点医疗机构：

现将《陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度考核试行办法》印发你们，请认真贯彻执行。为了做好2002年定点医疗机构资格的年度考核工作，现就有关事项通知如下：

一、充分认识定点医疗机构资格年度考核的重要性。进行定点医疗机构资格年度考核是医疗保险基础管理的重要内容之一，也是各级劳动保障行政部门的一项重要职责。各统筹地区劳动保障部门要认真按照《陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度考核试行办法》规定，对管理职权范围内的定点医疗机构实施监督和管理。通过对定点医疗机构资格的年度考核审验，促使定点医疗机构严格执行各项医疗保险政策，使其医疗服务行为不断规范，服务质量不断提高，满足城镇职工基本医疗保险的工作要求，保障参保职工合法权益，确保城镇职工基本医疗保险制度健康运行。

二、2002年考核工作的具体安排。2002年定点医疗机构资格的年度考核工作将于4月上旬进行（以后年度按《试行办法》规定时间进行）。各统筹地区劳动保障部门要认真负责安排本统筹地区管理职权范围内的二级及其以下定点医疗机构资格的年度考核工作；省直管的医疗机构，省直机关事业单位的医疗机构，省电力公司、西安铁路分局、安康铁路分局的医疗机构和三级定点医院的考核工作由省劳动保障部门负责。由省上考核的各定点医疗机构自接到《通知》起至4月12日前按要求将综合汇报材料和填写好的《陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年终考评标准》自查分栏、《陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度审验表》一并报省劳动和社会保障厅审核。其中，对西安市以外三级医院定点资格的年度考核，由被考核医院将有关材料报所在地劳动（劳动和社会保障）局进行初审，并将初审意见填在《陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度审验表》上后报省劳动和社会保障厅审核。省劳动和社会保障厅将根据审核情况对上述医院进行抽查；对西安市三级医院的定点资格考核，由被考核医院将有关材料报省劳动和社会保障厅审核。省劳动和社会保障厅将组织省社会保障局、西安市劳动保障行政和医疗保险经办机构以及有关部门进行抽查。

三、各统筹地区劳动保障部门在对定点医疗机构资格进行考核工作中有什么问题或建议，请及时向省劳动和社会保障厅反馈。陕西省劳动保障行政部门的医疗保险投诉电话：029-7293422029-7299003；

投诉信箱：陕西省劳动和社会保障厅医疗保险处（西安市新城省政府大院）；

邮编：710004.

（医疗保险投诉电话和地址如有变动再临时通知）

联系电话：029-7293422，传真：029-7299003；

联系人：瞿敏勇

二○○二年三月二十二日

陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度考核试行办法

第一条为加强对基本医疗保险定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险的服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，防止浪费，根据陕西省劳动厅、卫生厅《关于印发的通知》（陕劳发[2000]195号）精神，制定本办法。

第二条本办法适用于我省境内经劳动保障行政部门审查合格并获得定点资格的所有定点医疗机构。

第三条对定点医疗机构的资格考核每年度进行一次。按照分级管理的原则，由劳动保障行政部门牵头，组织医疗保险经办机构和有关部门实施。属统筹地区管理职权范围内的二级及其以下定点医疗机构由各统筹地区劳动保障行政部门负责考核，并将考核结果报省劳动和社会保障厅备案。省直管定点医疗机构和三级定点医院的考核由省劳动和社会保障厅负责。其中，对三级定点医院的考核，由省劳动和社会保障厅组织三级定点医院所在地的劳动保障行政部门、经办机构和有关部门进行。

第四条考核时间：年度考核原则上定在每年11至12月份进行。平时将根据参保人员投诉和医疗保险经办机构在结算中发现的问题随时进行不定期抽查。每次抽查结果均作为年度考核的评分依据。

第五条考核的主要内容及标准：

1、医疗保险政策执行情况：

（1）药品目录的执行情况；

（2）诊疗项目执行情况；

（3）医疗服务设施标准执行情况；

（4）医疗保险收费标准和结算管理的情况；

（5）对列入统筹基金支付范围的特殊疾病门诊治疗管理情况；

（6）执行入、出院标准和规定情况；

2、医疗保险组织机构和基础管理情况；

3、医疗保险政策的宣传普及情况；

4、基本医疗保险的医疗服务质量情况；

5、需要列入考核内容的其他情况。

具体考核标准见附表1.第六条医疗机构考核评分标准采用百分制，实行倒扣分法，每项实际累计倒扣分值不得超过本项标准分值。

第七条各级劳动保障行政部门要设立医疗保险投诉信箱和电话，接受参保人员对定点医疗机构的投诉，经查实的直接作为年终考核的扣分依据。

第八条医疗保险经办机构在与定点医疗机构进行结算时，须预留一定比例的医疗保险质量保证金（原则为全年预留医疗费总额的10％），待次年初根据年度考核结果按规定标准一次性给予兑付，兑付标准见下表：

年终考核分数90分以上（含90分）80-89分70-79分60-69分不满60分

质量保证金兑付标准（％）100％90％70％50％全部扣除第九条考核的实施步骤：

考核分三个阶段进行。第一阶段（即每年11月初）由各定点医疗机构根据考核要求及内容进行自查自检。定点医疗机构在自查自检的基础上形成综合汇报材料，并同时填写附表1自查分栏和《陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度审验表》（附表2），于11月20日前将上述材料按规定报劳动保障行政部门。第二阶段（每年11月20日一12月15日）由劳动保障行政部门会同医疗保险经办机构对定点医疗机构报送的材料进行审查，并组织有关部门对定点医疗机构进行考核。第三阶段（每年12月15日一12月31日）由劳动保障行政部门对参加定点医疗机构年审的定点医疗机构，在进行考核的基础上形成考核意见记入《登记表》考核意见栏，并决定是否保留其定点医疗机构资格。劳动保障行政部门对定点医疗机构的年检结果应行文告知受检医疗机构，并同时向社会公布。由于定点医疗机构原因未参加年检的，视为自动放弃定点资格。

第十条对严格执行医疗保险政策规定，服务质量优秀，考评得分在90分以上的定点医疗机构，劳动保障行政部门予以通报表彰或奖励。

第十一条对年终考评成绩不满60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格；对严重违反医疗保险政策规定的，由劳动保障行政部门取消其定点资格，并视情节轻重向社会通报。年检不合格被取消定点资格的，必须间隔年度后方能重新申请定点资格。

第十二条被考核单位要积极支持配合考核工作，主动如实提供有关资料，不得隐匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作；对违犯考核规定的，视情节轻重，予以扣减考核分数；拒不接受考核的，取消定点资格。

第十三条定点医疗机构对被考核结果不服的，可于考核结论作出后15日内向所在地上级劳动保障行政部门申请复议，逾期不申请复议的，视为同意。

第十四条本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

第十五条本办法自发布之日起施行。