我国医疗社会保险制度的改革随着社会生活和经济的发展已经初具雏形，但是由于其本身所固有的、制度的、经济的和思想的根源，我国医疗保险制度依然不能满足人们对于它的期待。文章试图通过对医疗保险的产生和发展的简单介绍和我国医疗社会保险的缺陷，提出对这一问题的认识和建议。

关键词：医疗保险疾病保险问题对策

我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。

一、医疗保险制度的概念和产生

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着健康保险的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1．国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有健字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2．社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20％～25％的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院发布实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1．保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2．缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3．对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1．实行部分统筹与单位自管相结合。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

2．保费的收取可以尝试成本倒推，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造多赢格局。

3．同时设立两种形式的个人账户。

（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。

（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。

4．采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病三长一短现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。

参考文献：

1．覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997

2．王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002

3．曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997

4．胡苏云。医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用。人口与经济，2000（6）

5．王龙兴。上海市医疗保险制度改革的实践。中华医院管理杂志，2000（5）

完善我国劳动争议解决机制的思考

完善我国的劳动争议解决机制应以司法为民为根本指导思想，以司法公正和司法效率为基本原则，通过改革现有的争议解决机制，设计合理的程序，提高劳动争议的解决效率，确保劳动争议解决的公平。

（一）实行或裁或审、各自终局制

或裁或审就是指劳动争议调解机构调解不成或当事人不愿意调解，当事人可以在劳动仲裁和法院诉讼之间任选一种方式，申请仲裁的不得再提起诉讼且仲裁裁决为终局裁决，已提起诉讼的就不得再申请仲裁。所谓各自终局，包括两裁终局（选择两裁终局制是因为区级劳动仲裁委员会的级别比较低，人员整体素质相对较低，一裁终局制难以确保仲裁的公平，需要实行两裁终局制）和两审终局，是指当事人对一裁裁决（或一审判决）不服的可向上级仲裁机构（或上级法院）申请复议（或上诉），其复议裁定（或二审判决）为终局裁定（或终审判决）。之所以选择这种体制，原因有以下几点：

1．既符合当事人意思自治的需要，又保护了当事人的诉权。仲裁的本意是指争议双方自愿将争议交给权威、公正的第三方裁决，并自愿接受该裁决。仲裁完全是建立在自愿的基础上的。国际劳动组织在1951年通过的《自愿调解与自愿仲裁建议书》（第92号建议书）和1976年制定的《在企业、事业单位里审议工人的不满建议书》（第130号建议书）中均建议仲裁应是自愿的，而且这也符合仲裁的法律特征，毕竟劳动争议仲裁也是仲裁。

2．可以避免一事重复处理，节约当事人的诉讼成本和司法资源。实行这种体制能缩短劳动争议处理的周期，提高劳动争议处理工作的效率，降低劳动争议处理成本，使劳动争议双方当事人尤其是劳动者的合法权益得到及时有效的保障。

3．可以更好地发挥劳动仲裁机构的主动性、强化仲裁员的责任心，提高劳动争议案件的处理效果和质量，充分发挥劳动仲裁制度的职能。现行的劳动争议仲裁机构在劳动争议处理中没有最终处理权，导致履行程序万事大吉的思想，影响其发挥主动性、积极性。

（二）建立独立的劳动仲裁机构，确保劳动仲裁的独立和公平

现行的劳动仲裁行政色彩浓厚，弊端大，劳动仲裁员的专业化、职业化程度低，按照我国的《劳动争议仲裁委员会组织规则》的规定，成为仲裁员的文化条件是具有高中以上文化程度，这不仅与国外仲裁员的素质相去甚远，也无法与我国商业仲裁员的素质相比。必须建立独立的、高素质的劳动仲裁机构。劳动仲裁机构可以仍设在劳动行政部门，由劳动行政部门配备办公室和办公人员，但办公人员不能参与案件仲裁，只能负责案件登记、信息管理等事务性工作。仲裁员组成可以借鉴《仲裁法》的规定建立仲裁员资格制度、仲裁员名册制度，聘请法律、经济、管理方面的专家担任仲裁员，培养一支具有较高水平和丰富经验的高素质的仲裁员队伍，确保劳动仲裁的独立性、权威性和公正性。

（三）加强调解网络组织建设，形成早期争议化解机制

劳动争议案件具有特殊性，与普通的民事案件不同，它不仅仅是劳动合同、劳动报酬的纠纷，还涉及到劳动条件、劳动保护、安全卫生、就业歧视、下岗安置以及其他社会保障等等问题，解决这些矛盾，仅仅靠行政手段和司法裁决是难以实现的，即便能通过行政手段和司法手段解决，但往往出现劳动者不愿看到的情形：维护自身权益的同时也要丢掉饭碗。而通过调解解决劳动争议，不但更有利于问题的解决，而且劳资双方不会伤和气，可以避免劳动争议解决后留下后遗症。因此，崇尚并运用调解制度的功效是十分必要的。

1．推动建立并充分发挥企业劳动争议调解委员会的作用，坚持预防为主、调解为主、基层为主的原则，尽量把劳动争议解决在基层，化解在矛盾纠纷的萌芽状态。由于一方面大量的用人单位尤其是非国有企业没有建立工会，另一方面即使有工会也受制于企业，难以代表劳动者的利益，在保护劳动者权益方面能力有限，这使得现在的企业劳动争议调解委员会名存实亡。为此，必须培育工会力量，加强工会组织建设，在企业内部形成利益平衡和制约机制，加大劳动监察力度，推动建立并充分发挥企业劳动争议调解委员会在基层发现、调处劳动争议的作用。

2．建立由该行业的专业人员兼任，包含工会、用人单位代表的行业劳动争议调解组织。由于行业组织具有熟悉行业情况、与成员联系紧密的优势，由其来调解行业成员之间以及与行业有关的纠纷就较其他民间调解组织具有更大的优势。1995年，上海市浦东新区个体劳动者协会、私营企业协会经司法行政部门批准，成立了全国第一家行业性调解委员会。实践证明，行业调解委员会在调处行业内劳动争议中成效显著。

3．以街道社区为基础，以社区总工会为依托，组建由社会人士、工会、行业协会、人民调解组织共同参与的区域性劳动争议调解组织。区域性的调节组织可以摆脱企业的控制，确保调解组织的独立性和公正性。而且它还横向联系着企业、职工、家庭，纵向联系着政府、上级工会，由它来调解劳动争议将具有独特的优势。

除了在调解组织上构建多元化、多层次的调解组织体系，充分发挥企业调解委员会、行业调解组织和区域性调解组织的作用外，还应在仲裁、审判过程中广泛运用调解方式结案，鼓励当事人庭前和庭下和解，最大限度地促使当事人和解解决争议，消除社会不稳定因素。

石先广