个人医疗保险的理赔范围
来源:互联网 时间: 2023-06-25 09:54:12 157 人看过

目前个人医疗保险主要有住院津贴型和费用报销型,前者保险公司以每天固定金额,对被保险人住院治疗期间损失进行补偿,此类产品不与社保或其它类别的个人医疗保险重复,是上佳选择。

个人医疗保险只对承保对象实际产生的医疗费用提供报销,而不同的个人医疗保险其报销范围是不同的。费用报销型险种它可报销住院医疗费用,但报销范围不同产品有不同规定。部分个人医疗保险的保险合同规定,实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销。若已从社保或其他社会福利机构取得赔偿,保险公司仅给付剩余部分,社保不能报销的(进口药、特效药、特护病房等),此类个人医疗保险同样不能报销,其作用仅在于对社保报销后,对需按比例自负的部分进行赔偿。而部分个人医疗保险则规定,只要是实际发生的合理费用,都可按比例或在一定免赔额后,得到保险公司赔偿。

一、住院不够24小时医保有报销吗

住院不是超过24小时就不能使用社保报销,满足条件就可以使用社保报销。医疗保险报销范围比例:门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。

二、大病二次报销标准是什么

合规医疗范围内的是指医保政策范围内医疗费用,可以根据费用的高低确定其报销比例,并实行累加补偿,不设有最高支付限额,起付标准为1.5万元。根据在合规范围内发生不同的范围的医疗费用,其报销比例会有所不同。其中,1.5万元-6万元报销55%;6万元-10万元报销60%;10万元-15万元报销65%;15万元以上报销70%,转外院治疗的,统一报销比例为50%。

而大病保险的目的是为了避免居民发生家庭灾难性的医疗支付。因此,对于大病保险也会实现分段报销。一般情况下,医疗费用越高,支付比例也就越高。具体如下:

1、起付标准为0~2万元(含2万元)的,其大病医疗保险的报销比例为50%;

2、2~4万元(含4万元)的,其大病医疗保险的报销比例为60%;

3、4~6万元(含6万元)的,其大病医疗保险的报销比例为70%;

4、6万元以上的,报销比例达80%;

5、全市城镇居民医疗保险、新农合一个年度内的大病保险实际支付比例是不能低于53%。

其中,具体筹资标准、分段报销范围及比例、起付线等具体指标,根据当地的筹资水平、医疗费用的增长水平以及经济社会发展水平会逐年进行调整,给参保人员最大限度地减轻个人医疗费用负担。

6、参保人需要转到区外治疗的,经市医保经办机构批准之后办理转院手续,超出大病起付线部分合理医疗费用的报销比例统一为50%。

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