2017年8月1日起，太原市医保(职工和居民医保)将全面实施按病种分级诊疗就医模式，确定265种分级诊疗疾病在一二级医院首诊，到省级三级医院就医需要有转诊或有急危重症等特殊情况才能享受正常报销比例。

一、相关文件

1.2015年9月11日国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，国办发〔2015〕70号。

2.2016年8月19日国家卫计委《关于推进分级诊疗试点工作的通知，国卫医发〔2016〕45号。

3.2017年1月10日国家发改委《关于推进按病种收费的通知，发改价格〔2017〕68号。

4.2015年6月29日山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度指导意见的通知，晋卫〔2015〕46号。

5.2017年6月29日山西省发改委、卫计委、人社厅《关于推进我省公立医院按病种收费及有关事项的通知，晋发改医药发〔2017〕570号。

6.2016年11月10日太原市人民政府办公厅《关于建立分级诊疗制度的实施意见，并政办发〔2016〕71号。

7.2017年5月12日太原市医改办、卫计委、人社局《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知，并医改办〔2017〕14号。

8.2017年7月24日太原市医保中心《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知，并医险中心字〔2017〕70号。

9.2017年7月31日《关于暂停实施136种病种按病种付费工作的通知,(并医改办发〔2017〕39号)。

二、医保分级诊疗流程

完善双向转诊。参保患者初次就医应到首诊医院，首诊医院根据治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应医疗服务。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院(或城市二级)和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。

(一)分级诊疗医院的划分

根据分级诊疗的需求定点医院划分为首诊医院和转诊医院。首诊医院为医保系统中的一级医院和二级医院(即执行三类和二类医疗服务价格收费标准的医院);转诊医院为医保系统中的三级医院(即执行一类医疗服务价格收费标准的医院)。

(二)分级转诊的就医流程

1.首诊医院(一级医院和二级医院)

一级医院只有向同级医院和二级医院转诊资格;二级医院可向下、向上和同级转。三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。

上转：上转的分级诊疗病种应和该医院收治能力范围相符。

同级转(平转)：超出首诊医院治疗能力，属分级诊疗病种的患者，首诊医院原则上要推荐其到有治疗能力的其它首诊医院就医。

2.转诊医院(三级医院)

三级医院可向下、向上、向同级、自转。

下转：三级医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。

上转：对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。(按原有制度)

同级转(平转)：属分级诊疗病种，患者在第一个转诊医院住院治疗没治愈，需转统筹区内另一个转诊医院治疗时，需在前一个转诊医院办理转诊手续后，方可在第二个转诊医院按正常转诊住院处理。

自转：①对于急危重症患者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可以直接到二级以上医院就诊。急危重症按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范(国卫办医发[2013]32号)文件要求认定，转诊医院收治这些患者时，需经临床科室主任和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。②同一疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，需经临床科室和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。

(三)转诊手续

参保患者在首诊医院门诊和住院时，达到转诊条件的均可办理转诊手续。参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效，转诊手续纸质和电子版两种应同时办理，患者在转诊医院凭医保卡或身份证号可查找到转诊单。转诊单自发出七日内有效，患者在转诊医院出院前均可使用。

十县区中的三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。

儿童就诊暂不执行分级诊疗制度(无需转诊)，儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定(0-18岁)。

(四)分级诊疗的医保支付政策

1.加强分级诊疗病种管理，以出院第一诊断为准，不得串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者，必须纳入分级诊疗病种管理。

2.265个分级诊疗病种在一二三级医院均实行按项目付费(原定的136种按病种付费暂停实施)。

3.参保患者在转诊医院(三级医院)住院治疗，属分级诊疗病种的，没有办理转诊、也不符合急危重伤病标准等特殊情况，在正常报销比例基础上降低20%执行。

4.上转累计起付线，下转、同级转不重复计算起付线。

5.分级疗诊265个病种以外的病种，参保患者可以自由选择医保定点医疗机构就诊，到三级医院按正常比例报销。

三、分级诊疗病种