填表日期□□□□年□□月□□日

纳税人识别号□□□□□□□□□□□□□□□

纳税人编码□□□□□□□□□□□□□

纳税人名称

声明：本企业依据《企业资产损失所得税税前扣除管理办法》的有关规定提供下列资料，是真实的、完整、可靠的。

企业法人签名：日期:年月日

专项申报资产损失类型

资产损失项目

资产名称

损失确认证据资料名称

份数

页码

备注

现金损失

1.现金保管人确认的现金盘点表（包括倒推至基准日的记录）

2.现金保管人对于短缺的说明及相关核准文件

3.对责任人由于管理责任造成损失的责任认定及赔偿情况的说明

4.司法机关的相关材料（涉及刑事犯罪的）

5.金融机构的假币收缴证明（被金融机构收缴假币造成的）

6.损失已计入损益的记账凭证

7.其他（）

银行存款损失

1.企业存款类资产的原始凭据

2.金融机构破产、清算的法律文件

3.金融机构清算后剩余资产分配情况资料

4.损失已计入损益的记账凭证

5.其他（）

应收及预付款项损失

1.相关事项合同、协议或说明

2.法院的破产、清算公告（属于债务人破产清算的）

3.法院的判决书或裁决书或仲裁机构的仲裁书，或法院裁定终（中）止文书（属于诉讼案件的）

4.工商部门注销、吊销营业执照证明（属于债务人停止营业的）

5.公安机关等对债务人个人的死亡、失踪证明（属于债务人死亡、失踪的）

6.债务重组协议、债务人重组收益纳税情况说明（属于债务重组的）

7.债务人受灾情况说明以及放弃债权申明（属于自然灾害、战争等不可抗力而无法收回的）

8.被担保单位与本企业应税收入、投资、融资、材料采购、产品销售等生产经营活动密切相关的证明材料（属于担保损失的）

9.损失已计入损益或冲减准备金的记账凭证

10.其他（）

存货损失

一、存货盘亏损失

1.存货计税成本的确定依据

2.企业内部有关责任认定、责任人赔偿说明和内部核批文件

3.存货盘点表

4.存货保管人对于盘亏的情况说明

5.损失已计入损益的记账凭证

6.其他()

二、存货报废、毁损或变质损失

1.存货计税成本的确定依据

2.企业内部关于存货报废、毁损、变质、残值情况说明及核销资料

3.赔偿情况说明（涉及责任人赔偿的）

4.专业技术鉴定意见或中介机构出具的鉴证报告

5.损失已计入损益的记账凭证

6.其他（）

三、存货被盗损失

1.存货计税成本的确定依据

2.向公安机关的报案记录

3.赔偿情况说明（涉及责任人和保险公司赔偿的）

4.损失已计入损益的记账凭证

5.其他（）

固定资产损失

一、固定资产盘亏、丢失损失

1.企业内部有关责任认定和核销资料

2.固定资产盘点表

3.固定资产的计税基础相关资料

4.固定资产盘亏、丢失情况说明

5.专业技术鉴定报告或中介机构出具的鉴证报告

6.损失已计入损益的记账凭证

7.其他（）