发布兽药广告，应当遵守《中华人民共和国广告法》及国家有关兽药管理的规定，符合国家广告监督管理机关制定的《兽药广告审查办法》规定的程序。

兽药广告审查申请表

广告主：_______________

申请单位(盖章)：_______________

申请日期：_____年_____月_____日

受理日期：_____年_____月_____日

申请编号：_______________

广告主：_______________

代表人：_______________

地址：_______________

邮政编码：_______________

电话：_______________

传真：_______________

申请人：_______________

法定代表人：_______________

地址：_______________

邮政编码：_______________

电话：_______________

传真：_______________

经办人：_______________

身份证：_______________

号码：_______________

产品名称：_______________

广告制作：_______________

单位：_______________

其他说明：____________________________________________________________

全部证明文件目录(证明文件附后)

出证者出证日期证明文号证明提要

计划发布媒介(列出媒介名称)：

广告制作文稿、画面说明(本页不够可另附页)

初审意见：__________________________________________________

_____年_____月_____日

经审查合格的广告作品文字内容及样件(样稿粘贴、样片、样带另附)

终审意见：__________________________________________________

审查机关盖章

_____年_____月_____日

广告审查批准文号：___________________________________

异地广告审查机关意见：________________________________________

异地广告审查机关盖章

_____年_____月_____日

异地广告审查批准文号：____________________

异地计划发布媒介(列出媒介名称)：______________________________

经办人姓名：_______________

身份证号码：_______________

驻地住址：____________________

联系电话(传真)：_______________

填表说明

1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。

2、经审查合格的广告作品文字内容及样件一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。

3、本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。