一、赔偿请求人的基本情况
赔偿请求人:……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务)。
二、申请赔偿的时间(年月日)、理由及具体事项
赔偿请求人……(姓名或名称)于______年_____月_____日,以……(申请赔偿理由)为由,要求本院……(申请赔偿的具体事项)。
三、侵权事实确认情况
……(写明原案件对申请赔偿的侵权事实的确认情况)。
四、侵权事实确认情况
……(写明经审查后所认定的事实及认定的证据。详细写明经过审查,认定损害是否为检察机关及其工作人员违法行使职权造成,侵权行为造成损害的程度,以及请求赔偿事项是否属于国家赔偿法第十七条的情形;有哪些可靠的证据可以充分证明,有哪些足以否定的理由和根据等)。
五、具体的处理意见和法律根据
……(写明根据认定的事实,遵照有关的法律、法规,对赔偿请求人的申请及其理由能否成立作出全面的分析评定,提出处理意见。对事实清楚,符合法定赔偿条件的,写出给予赔偿以及赔偿的方式和数额的具体意见及法律依据;对赔偿申请属于国家赔偿法第十七条情形的,提出不予赔偿的意见)。
承办人_______________
_____年_____月_____日
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