一、行政赔偿申请书

行政赔偿申请书范本一

申请人姓名性别年龄工作单位住所或常住地

(包括：法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)

法定代理人姓名性别

(与申请人关系、年龄、工作单位、住所或常住地。)

委托代理人(律师只写姓名、工作单位和职务。)

被申请机关：_______________________________________________

申请事项：__________________________________________________

申请事由：___________________________________________________

此致

____________(赔偿义务机关名称)

申请人：__________

____年____月____日

附：

1、书证______________份

2、物证______________份

3、证人证言__________份

4、证人姓名：_________

工作单位：_________

住址：_____________

二、行政赔偿申请书范本二

行政赔偿申请书范本二

申请人：(姓名、性别等基本情况)

(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址;)

被请求赔偿义务机关：(有复议机关的，还应当写明复议机关名称)

赔偿请求人_____(姓名、名称)因_____(申请赔偿案由)请求_____(赔偿义务机关名称)

申请事项：__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

申请事由：__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________此致

________(被申请的行政机关名称)

申请人：______

______年____月____日

附：

1、书证____份

2、物证____份

3、证人证言_____份4、证人姓名、工作单位、住址

三、注意事项：

1、本申请书依据《中华人民共和国行政赔偿法》设置。

2、适用范围：本申请书适用于受害的公民、法人和其他组织向行政机关申请行政赔偿时使用。

3、填写说明：

(1)申请赔偿的事实经过：填写行政机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

(2)赔偿请求的具体内容：填写申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还(财产内容及数目等)。

(3)申请赔偿的理由和根据：填写行政机关及其工作人员侵权行为发生的时间、地点及主要事实，权利受损害的状况及相关证明，提出请求事项的主要理由。

(4)附件：列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。