一、我国社会医疗保险制度的现状及存在的问题

（一）我国社会医疗保险制度的现状

社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题，而给予经济帮助的一种社会保障制度。例如我国建国以来建立并长期实行的公费医疗（行政机关、事业单位职工、大学生）和劳保医疗（企业职工）制度。但因其本身存在种种弊端，所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。

1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，界定了我国职工基本医疗保险低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合的基本原则。现在我国城镇职工基本医疗保险制度的进程如何呢？从年初全国医疗保险工作座谈会传来的消息：据统计，到去年底我国基本医疗保险制度启动实施的统筹地区达284个，占全国的81％，覆盖人数4300万人，占全国应参保人数的27％，基本医疗保险制度启动实施的统筹地区增加了9个百分点以上，覆盖人数翻了一番；今年医疗保险工作的任务是：坚持医疗保险、医疗机构和药品流通体制三改并举的方针，按照稳步扩面、狠抓管理、健全系统、完善政策的工作思路，力争到年底实现90％以上的地方实施城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人数达8000万人。基本医疗保险制度改革亦发生在我们身边，让我们深刻体会到今非昔比。如3月21日，在北京市医疗保险制度改革工作会议上，《北京市基本医疗保险规定》正式颁布，4月1日起正式实行，标志北京市城镇职工基本医疗保险制度进入正式启动阶段，代替旧的公费医疗和劳保医疗制度，京城600万职工陆续纳入新医保。

纵观90年代以来，我国各地方对城镇职工基本医疗保险制度的一系列重大改革，主要采取了以下几项措施：

1．在保险体系上，将原来单一的医疗保险制度改为多层次的医疗保险体系：基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗互助及社会医疗救助。

2．在基本保险的覆盖面上，将原来主要限于城镇国有企业和集体企业职工及退休人员改为城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）职工及退休人员，以至城镇个体工商户及其帮工和自由职业者。

3．在基本保险费用的承担上，将原来全部由企业负担改为个人也要负担一部分。

4．在基本保险基金的构成上，将原来的劳动保险基金（存于企业工会银行帐户内）、劳动保险调剂金（存在省级工会或产业工会全国委员会银行帐户内）、劳动保险总基金（存于全国总工会银行帐户内）相结合改为社会统筹与个人帐户相结合。

我国对城镇职工基本医疗保险制度的这些改革，有利于相对减轻企业和政府的负担，分散个人和企业在医疗方面的风险，更好地保障城镇职工在基本医疗方面的需求，促进经济发展和社会稳定。

我国是农业大国，农业人口占全国人口的70％以上（1997年）。90年代，农村地区采取各种形式恢复和建立合作医疗制度：可以镇办、乡办，也可以村办；可以医药合作，也可以合医不合药。总的来说，对占我国绝大多数人口的农业劳动者的基本医疗保障问题，与城镇职工相比，政府没有为其明确立法，也没有为其建立起初步的基本医疗保险制度。

（二）我国社会医疗保险制度改革中存在的问题。

我国正在尝试建立医疗保险个人储蓄帐户制度，其初衷既有相同于新加坡政府动员资源和实现社会公平的因素，也有近似美国控制医疗保险成本的想法。90年代以来，我国陆续进行的一系列社会医疗保险制度的改革措施，对我国经济体制改革和社会的稳定发展，具有十分积极的作用，这是毋庸质疑的。但我国社会医疗保险制度中亦存在许多问题。主要表现在以下几个方面：

1．覆盖面低，覆盖人数仅占全国人口的3．3％。首先，我国现阶段的社会医疗保险制度主要针对对象是城镇职工，至去年底参保人数仅为4300万人，仅占全国13亿人口的3．3％。即使到今年底参保人数达到8000万人，也不到全国人口的7％，而且也未覆盖所有城镇居民。例如，从1998年全国医疗保险改革方案出台到去年上半年，全国失业人口就达1120万人，其中95％以上的失业职工都不能得到基本医疗保险；同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确地处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋生和蔓延，影响社会稳定。其次，在占我国人口绝大多数的广大农村，却没建立基本医疗保险制度。政府仅是鼓励村、乡、镇自建合作医疗制度，没有具体的立法也没有具体的扶植措施。在经济发达富裕的乡村，村民们可以靠着大树好乘凉；但在贫困落后的乡村，对于那些就医难又急需基本医疗保障的村民，政府却没有有力的救济措施。使社会医疗保险看起来还是少数人的特权，缺少了社会医疗保险广泛性的特征。社会医疗保险不仅仅包括劳动者，而且应包括全体国民。

2．企业经济压力沉重，缴费种类繁多。现在的社会医疗保险制度改革虽在一定程度上减轻了企业的负担，但对企业来讲，缴费种类繁多，仍不堪重负。现在企业除为职工交纳基本医疗保险费外，还要交纳基本养老保险费、失业保险费、生育保险费、工伤保险费和住房公积金，估计至少需要支出相当于本企业在职职工工资总额的1／3。何况在基本医疗保险负担上，国务院还规定随着经济的发展，企业缴费率还可作相应调整。而且中国人口老龄化发展迅速，在一定程度上亦加重了企业的负担。

3．国家财政分配不合理。社会医疗保险规定了国家、企业和个人三方负担的原则，但国家的作用不太明显。利用国有资产来解决社会医疗保险补助的做法本身有适当的理由，但在总人口不到10％的人参加的制度上投入相当于GDP的40％左右的国有资产，应当考虑在此保障制度上国家扮演什么样的角色。现在城乡差距不全是自然发生的，过去的户口限制、重工业发展、对沿海城市给予的各种优惠等政策性因素也起了作用，所以国家还得同时考虑城市和乡村的保障问题。如果国家财政力不从心，就应该考虑现有的财政能力如何进行再分配。

二、建立我国全民社会医疗保险制度的政策建议

当前，我国的社会医疗保险覆盖率很低，仅覆盖部分城镇职工，应加快建立起覆盖全国的全民社会医疗保险制度。笔者认为，借鉴国内外社会医疗保险制度改革的正反经验，我国应建立保障范围广泛、保障资金多渠道、支付方式科学、管理方法有效的医保运行机制。

（一）建立广覆盖的社会基本医疗保险体系

1．对已初步建立起的城镇职工社会医疗保险体制要不断完善，并扩大其覆盖面。当前，我国城镇职工社会医疗保险制度实行属地原则。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都必须参加所在地的职工医疗制度改革试点，执行当地统一的改革实施方案。这充分考虑到我国各地方经济水平的差异，因地制宜，有其积极的作用。但职工社会医疗保险还是应建立具有全国效力的统一法律制度。所以笔者认为，在各地方医保改革初见成效的基础上，应加快制订《中华人民共和国城镇职工社会医疗保险法》。以全国平均水平设定职工医保的最低标准，适用全国。各地方可根据本地区经济发展水平，在最低标准以上给予职工更高的医疗保障，但不能低于职工医保的最低标准。

2．针对职工医保范围外的包括广大农民在内的其他公民，应尽快建立起国民健康保险。这一保险的对象是非职工人群（包括农民、自营业者等），相对来说参加人员的收入低。这一保险制度在我国尚无先例可循，可多借鉴国外在这方面成熟的立法，如日本的国民健康保险制度。要建立这一职工范围外的国民健康保险制度，国家的财政投入必不可少。在制度设计上应充分利用现有的地区社会互助机制，也可以考虑跟农村最低生活保障制度结合起来制定国民健康保险的最低标准，通行全国。各地方可根据本地经济发展水平在最低标准以上给予国民更高的保障。

以上，无论是职工医疗保险还是国民健康保险，国家财政首先要保证的是其基本的社会医疗保障，即所有公民都可享受全国平均水平的医疗保障。这才能有效的实现社会公平和每个公民的健康保障权。

（二）建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，考虑在社会主义初级阶段，公民的收入水平并不高，财政收入有限，企业效益大多处于较低水平的现状，本着最基本的筹资水平、最基本的医疗服务的理念：

1．城镇职工社会医疗保险由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人交纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位交纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。个人帐户将终身跟随职工个人直至职工死亡，个人帐户随职工流动，原企业划入职工个人帐户中的基本医疗保险费不因职工离开本企业而取出。

2．职工以外的其他国民健康保险由公民个人和地方财政双方负担。政府为每个公民建立国民健康保险的个人帐户，以全国农民年平均收入的一定比例强制缴纳基本健康保险费，并划入个人帐户，限公民个人医疗费用。同时，地方政府建立本地区的国民健康基本保险的统筹基金，按本地参保人数以地方年税收额的一定比例划入统筹基金帐户，当公民个人帐户资金不足以支付基本医疗费用时，由统筹基金中的地方财政补助。

（三）建立科学的医疗费用支付方式。

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施标准。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际上最近流行用经济学的评估方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。例如，甲药单价贵，但见效快，病人很快可以康复上班；乙药单价便宜，但见效慢，病人需要休养，影响工作。如仅看单价成本，乙药看起来属基本医疗，但对两种药物进行成本效果比较后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围了。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险板块式的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断联系，实行独立分别运作、分别核算、风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院和门诊大病医疗服务，个人帐户用完后全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。板块式帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的资产专用性，医疗保险管理机构把管理重点放在费用高又较容易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

3．改变基本医疗保险统筹基金只能支付医疗费用的规定，划出一小部分预防疾病。按国务院文件规定，基本医疗保险统筹基金只能支付起付标准与最高支付限额之间的医疗费用，不能用于包括健康检查在内的预防开支。现代医学主张对疾病早发现、早预防、早治疗，建议公民从35周岁起每年进行一次健康检查，主要检查一些与年老后发病率高的疾病相关的项目。经费拟采用各级地方财政拨一点，医疗保险统筹基金支付一点，企业与个人出一点的方式来筹集。这样做虽然会增加基本医疗保险统筹基金的部分开支，但从长远来讲可降低慢性病的发病率或减轻慢性病的发病程度，大大节省医疗保险统筹基金用于医疗费用的开支。同时，也有利于大大提高公民的生命质量，减轻个人及其家庭的医疗费用负担和亲属照顾的压力。

（四）建立政事分开的医疗保险管理体制。

1．基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理比较合理，有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划，充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

2．尽快建立更具民间色彩的社会保险基金监督组织，增强基本医疗保险基金运行的安全性及可持续性。国务院文件规定要健全基本医疗保险基金的管理和监督机制，明确提出统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。前一时期，我国的各级劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门都逐步加强了对基本医疗保险基金的管理，然而许多地方至今尚未设立社会监督组织。这不仅不利于保障基本医疗保险基金的安全运营和有效增值，特别是不利于抵制来自上级或同级党政负责人做出的有关基金不合理运行的规定。因此，建议尽快在统筹地区建立更具民间色彩的基本医疗保险基金的社会监督机构，让更多的投保单位代表、工会代表和有关专家参加，使社会保险基金的运行更科学、更规范、更有效。