根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
凭门诊病历能认定工伤吗？
劳动和社会保障局能否仅依据门诊病历作出工伤认定？工伤认定决定是否应具备必要的形式？如皋法院近日在审理一起认为工伤认定决定侵权案中对此作出了明确的回答，该院一审依法判决撤销了被告如皋市劳动和社会保障局2002年8月23日以书函形式作出的认定黄某因工受伤的决定。
黄某原系与某集团股份有限公司签定劳动合同的职工，后到某服装公司从事装卸工作。2001年5月16日上午10时许，黄某在与同组人员装卸棉纱时，被从汽车档板滑下的一捆重44公斤的棉纱包打在背部，当场跌倒。当天至市人民医院就诊，同日的X线摄片报告意见为：
1、胸腰椎退变；
2、T8－11椎体压缩性改变。当日门诊记载为胸椎压缩性骨折，并同时建议留观，休息两个月。此后数日，黄某向服装公司主张工伤待遇未果。2001年5月，黄被扣除5天病假工资计35元。6月，黄住院手术治疗，入院诊断为腰4－5椎间盘突出症。后因工伤待遇与服装公司发生争议，于2002年5月向市劳动仲裁委员会提出工伤待遇的申请。仲裁委于6月10日书面委托市劳动和社会保障局对黄是否因工负伤进行认定。8月23日，劳保局书面函告仲裁委认定黄某因工受伤。服装公司知道后不服，申请南通市劳动和社会保障局复议，复议机关于2002年12月31日作出维持决定。服装公司仍不服，以市劳保局为被告，黄某和集团公司为第三人向如皋法院提起行政诉讼。
服装公司称，黄某被棉纱包打击后仍正常工作，并未受伤。劳保局仅凭门诊病历认定工伤依据不足，且黄事后住院治疗的腰椎间盘突出属病情。工伤认定决定内容存在严重缺陷又未依法送达，故被告认定黄某负伤事实不清，程序不当，属侵犯企业合法权益的行为。
本案审理中，南通医学院附属医院经阅读原始X片后出具伤残病情鉴定书，印象为青年驼背症继发脊柱退行性变。如皋法院法医经活体检查作出法医鉴定书，认为黄某T8－11椎体压缩性骨折诊断不能成立。
法院经审理认为，虽然黄某在本职工作中被棉纱包击倒在地的事实存在，当天至医院就诊的事实亦存在，但其就诊的门诊病历并不是《办法》中所指的诊断书；在门诊病历记载与X摄片报告单表述不一致的情况下，被告劳保局以函的形式作出工伤决定，且只有结论并无事实、理由的表述，与依法行政原则相悖；在法定期限又未以书面形式告知双方当事人，侵犯了当事人的知情权，显属程序不当。为了保护企业及职工合法权益，严肃工伤申报程序，遂作出上述判决。
《病历书写基本规范》第十二条
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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门诊病历书写要求
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医院门诊病历保存要求
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报工伤要门诊病历本吗
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患者要保管好门诊病历
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门诊病历怎么质证
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门诊病历是怎样的
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病历医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。一、患者有损害推定医疗机构有过错的法定情形不包括哪些患者有损害推定医疗机构有过错的法定情形不包括以下：1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；3、限于当时的医疗水平难以诊疗。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。患2023-04-02293人看过 -
病历门诊病历书写要求是：1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目；2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；4、应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历（完整病历）书写要求住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成2023-07-15235人看过 -
【法律规定】《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印病历资料，可以按照规定收取工本费。《医疗机构病历管理规定》第十三条规定：医疗机构应当由负责医疗质量监控的部门或者专(兼)职人员受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证2023-06-08144人看过 -
病历证据范围包括但不限于就诊资料（包括门、急诊、住院病史，各种检验报告单，医药费清单，注射单，外配处方）、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、死亡证明、丧葬费单据、抚养、赡养、扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明。一、出现医疗纠纷需要怎样收集证据1、患者病历患者病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊最原始的证据材料，由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及处方。《医疗事故处理条例》明确规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及2023-02-26253人看过
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病历一、门诊病历可以补开吗门诊病历可以补开。如果当事人的门诊病历弄丢了，可以到医院进行复印。一般来说，医院都会保存相关的病历信息，但是如果时间过长的，那么则可能不一定能够查得到。《工伤保险条例》第十八条，提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。二、门诊病历保存年限是多少年根据法律规定，病历分为三种：1.住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任;2.在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年;3.2023-04-25412人看过 -
病历住院病历，是由医院保存的，凭本人身份证，就可申请复印，仅收纸张的复印费。若需补写门诊的就诊记录，可带上有关的检查报告，处方，缴费单据等等，提供给您的就诊医师，遇上好医生也许能给您补写。一、工伤住院报销需要什么材料1、工伤职工身份证复印件;2、市劳动和社会保障局工伤认定决定书;3、《市、城镇职工工伤医疗终结鉴定表》;4、费用票据原件;5、住院治疗的提供住院病历复印件、内置固定物原始发票复印件、非工伤性疾病的用药和检查同意书、床位费或内置固定物超标准同意书、住院费用明细，加盖相关科室印章;6、门诊治疗的提供诊断证明、门诊病历、复式处方(门诊的复式处方与医疗保险处方一致，加盖“工伤保险”条型章)，检查单等。二、工伤补偿需要什么资料工伤赔偿需提供下列材料的原件：(1)受伤者身份证；(2)门诊病历本；(3)医院住院病历，包括住院病历首页，入院记录，体格检查表，专科检查表，辅助检查表，手术记录单，出院2023-02-22150人看过
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医生诊断和治疗疾病的依据，也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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门诊病历书写要求海南在线咨询 2022-06-04根据《病历书写基本规范》 第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。应当由接诊医师在患者 -
门诊病历书写要求？天津在线咨询 2022-06-05根据《病历书写基本规范》 第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。应当由接诊医师在患者 -
门诊治疗表格的病历要求北京在线咨询 2022-06-07根据《病历书写基本规范》 第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。应当由接诊医师在患者 -
门诊病历记录的书写要求甘肃在线咨询 2022-03-23门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 -
急诊病历书写要求辽宁在线咨询 2022-06-05根据《病历书写基本规范》 第十二、十三条的规定，急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师
