为全面贯彻落实《苏州市深化医药卫生体制改革试点工作实施方案(苏委发〔2015〕19号)，完善基本医疗保险制度，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方引导和对医疗费用的节制作用，提高基金使用效率，根据省人社厅、财政厅、卫生计生委、物价局《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见，结合我市实际，提出如下实施办法。

一、目标任务

按照“全覆盖，保基本，多层次，可持续”的方针和推进医疗、医保、医药“三医联动”的要求，坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的改革原则，强化医疗保险基金收支预决算管理，全面推进医疗保险付费总额控制制度，稳步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的数量不少于100个。2016年，各统筹地区普遍实施以总额控制为主，按病种付费、按人头付费、按床日费用付费和按服务项目付费相结合的综合式医保支付方式。健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。至2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的医保支付制度。

二、主要措施

(一)强化医疗保险基金预算约束。

支付方式改革要以完善基金预算管理为基础。坚持预算法定的原则，科学、规范编制和执行预算。预算编制坚持“以收定支，收支平衡”的原则。基金预算经统筹地区政府批准，由财政和人社部门批复，社保经办机构具体执行。社保经办机构应严格按照批准、批复的预算和规定的程序执行，并定期向本级人社部门和财政部门报告。各统筹地区要对基金支出预算进行细化，将支出预算和支付方式相结合，进行支出预算分解。医疗保险基金预算不得随意调整，在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案，经批准后执行。

(二)推进医保付费总额控制制度。

各统筹地区应当依据基金预算实施医保付费总额控制。要根据基金收入预算情况和历年支出情况，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，确定当年度用于各定点医院住院费用医保基金支出预算总额。在当年度预算总额的基础上，依据各定点医院住院费用预算基数和当年调节系数，结合绩效评价情况、医药分开和分级诊疗等因素，通过谈判原则上确定定点医院住院医疗费用年度总额控制指标，并于年初下达。年末根据各定点医院实际费用发生情况、日常管理服务以及绩效考评等情况进行年度综合决算。推进按人头、按项目、按次均和按床日等多种方式相结合的综合支付方式，探索全科医生在“双签约、双守门”中支付方式，积极协同推进分级诊疗或双向转诊制度机制的建立，全力推进家庭病床、家庭医生等工作开展。

有条件的地区可探索将医保付费总额控制制度扩大到门诊，并逐步建立门诊按人头付费制度。

(三)推进医保按病种付费制度。

一是规范疾病诊断分类标准。在国家不同分类标准基础上，各部门共同推进建立全市统一的疾病诊断分类标准，建立《苏州市ICD疾病、手术编码库;制定辅助用药、辅助检查等处方、施治规范，明确与病种对应的辅助用药规范、辅助检查要则，防止滥用。并按照分级诊疗和双向转诊的要求，明确各级别医院收治病种的类型，制定服务规范。

二是合理确定支付标准。各级人社部门要以疾病诊断分类标准为基础，按照疾病诊断分类标准所列的疾病诊断名称，选择临床路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病等优先开展按病种付费。病种支付标准应综合考虑价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医学科技发展等，由经办机构与定点医疗机构结合基金支付能力和以往三年规范治疗费用情况，综合考虑医疗机构类型、等级、实际功能状况、高出平均费用的占比等因素谈判商定，并向基层医疗机构适度倾斜。

到2016年底，基本完成我市疾病诊断分类标准，建立《苏州市ICD疾病、手术编码库。并以此为基础，进一步完善按病种付费制度和结付标准，保质、保量完成国家、省按病种付费工作目标。

(四)建立协商谈判机制。

以保证医保基金安全、不增加参保人员个人负担为前提，以保障基本医疗为着力点，围绕基本医疗保险基金支付必需性、服务项目可行性、服务标准合理性，进行多层次、多部门协商和科学测算，就定点医疗机构总额控制量、按病种支付、诊疗项目等进行谈判，合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标，以调动医疗机构主动控费积极性。并制定和规范谈判工作规程，依法签订谈判协议，保证谈判机制的公开、公平、公正、透明、合法。按照标准化、格式化和信息化的要求，建立医疗服务协议管理制度，规范服务协议的订立、履行、变更、中止、解除和终止。

(五)健全绩效评价和监督管理制度。

各统筹地区应对实行总额控制的医疗机构进行年度考核和绩效评价。将总额指标控制率、次均费用、人次人头比、百门急诊住院率、床日费用、自费率、人头数增长率、急危重病人抢救成功率、检查费用增长率、材料费用增长率、治疗费用增长率、药品费用增长率等纳入考核、评价参数。

要依托医疗保险实时监控和智能审核系统，提升医疗保险信息化管理水平;依托医疗保险服务质量评审委员会，健全医疗保险服务行为监督管理制度，严厉查处违规行为，提高监控质量和效率。充分发挥社会组织作用，依托第三方社会组织开展相关的绩效评价、评估工作。

三、组织领导

(一)加强组织领导。深化医保支付方式改革是医疗保障体系建设的必需举措，是维护医疗保险基金安全、保障民生的核心内容，各地医改领导小组要高度重视，重点抓好医保支付方式改革与医疗服务价格、公立医院运行机制、分级诊疗等政策的衔接，并纳入医改工作总体部署，深入研究，稳妥推进，力求实效。

(二)落实部门责任。各统筹地区人力资源和社会保障部门要做好医保支付方式改革牵头组织工作，会同相关部门研究落实各项措施，明确工作责任。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，研究制订和落实分级诊疗等制度规范，切实加强对医疗服务行为的监管。价格主管部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。财政部门要加强与各相关部门的联系协调，强化对医保基金预算编制、执行(支付)、调整的监督。其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革。

各责任部门应就工作落实情况，对本部门条线就制度建设、运行质量、绩效考评等建立相应考核检查、评估、通报制度。

(三)强化政策评估和舆论导向。各统筹地区医改领导小组要认真做好医保支付方式改革的事前风险评估和事后效果评估，保证各项改革措施有效落实，保证医疗保险基金运行可持续，保障人民群众的根本利益。同时，做好政策宣传解读，各部门应当步调一致，统一宣传口径，坚持正确舆论导向，为改革推行营造良好舆论氛围。