为了完善本市城镇职工医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合上海实际，制定本实施方案，自2000年12月1日起实施。

一、改革的主要任务和原则

（一）主要任务

适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

（二）原则

努力使医疗保险的水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工均参加医疗保险；医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；实现新老医疗保险制度的平稳过渡；建立社会医疗保险为主体、多种保障方式为补充的职工医疗保障体系。

二、改革的主要内容

建立城镇职工基本医疗保险制度和地方附加医疗保险制度。本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工，均纳入基本医疗保险和地方附加医疗保险覆盖范围。城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业的人员参照执行。

（一）基本医疗保险

1、缴费比例

用人单位按在职职工工资总额的10％按月缴费；在职职工按本人工资收入的2％按月缴费；退休人员个人不缴费。

应缴费而未缴费的，不能享受医疗保险待遇。

2、建立统筹基金和个人帐户

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

用人单位缴费的70％左右用于建立统筹基金。

职工个人缴费全部计入本人个人帐户，用人单位缴费的30％左右按不同比例分别计入个人帐户，具体如下：

在职职工：34岁以下的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的0.5％；35岁至44岁的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1％；45岁至退休的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1.5％。

退休人员：退休至74岁以下的，为上一年度本市职工年平均工资的4％；75岁以上的，为上一年度本市职工年平均工资的4.5％。

3、统筹基金的支付范围

统筹基金的支付范围包括住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用。

（1）住院医疗费。设统筹基金支付起付标准和最高支付限额。在职职工的起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。退休人员的起付标准分为三类：①2000年12月31日前退休的，为上一年度本市职工年平均工资的5％；②2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的8％；③2001年1月1日后参加工作并在之后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的10％。统筹基金的最高支付限额为上一年度本市职工年平均工资的4倍。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85％，退休人员由统筹基金支付92％。

（2）门诊大病医疗费。在职职工由统筹基金支付85％，退休人员由统筹基金支付92％。统筹基金的支付额纳入最高支付限额范围。

4、个人帐户的支付范围

个人帐户的支付范围包括职工一般门急诊的医疗费用以及按规定由职工个人负担的医疗费用。其中，个人帐户当年计入资金只能用于支付一般门急诊医疗费用；个人帐户历年结余资金可用于支付一般门急诊和按规定由职工个人负担的医疗费用。

随着经济的发展，用人单位和在职职工的缴费比例以及统筹基金的支付比例可作适当调整。

（二）地方附加医疗保险

1、缴费比例

用人单位按在职职工工资总额的2％，在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。用人单位缴纳的地方附加医疗保险费全部纳入地方附加医疗保险基金。

2、地方附加医疗保险基金的支付范围

地方附加医疗保险基金支付范围包括个人帐户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

（1）一般门急诊医疗费①2000年12月31日前已办理退休手续的（老人），先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的2％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付85％左右；②1955年12月31日前出生的（中人），在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付70％左右；退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付80％左右。

③1956年1月1日至1965年12月31日出生的（中人），在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付60％左右。退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付65％左右。

④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前参加工作的（中人），在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50％左右。退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50％左右。

⑤2001年1月1日后新参加工作的（新人），在职时由个人帐户支付一般门急诊的医疗费用，个人帐户用完后由个人支付。退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10％，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50％左右。

（2）统筹基金最高支付限额以上的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上部分的职工医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80％左右。

随着经济的发展，用人单位地方附加医疗保险的缴费比例以及地方附加医疗保险基金的支付比例可作适当调整。

三、改革的配套措施

（一）市财政对地方附加医疗保险基金给予一定的资金投入，以保障地方附加医疗保险基金的支付能力。

（二）适当调整在职职工工资、退休人员养老金和相关的社会保障标准。

（三）鼓励用人单位建立职工医疗互助金，发展补充医疗保险，培育商业医疗保险市场，完善社会医疗救助，提供多形式的医疗保障。

（四）积极贯彻国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，同步推进医疗保险、医疗卫生和药品体制三项改革，切实引进竞争机制，以较低的医疗费用提供较优质的医疗服务，促进医疗保险与医药卫生事业的协调发展。

四、改革的组织实施

（一）医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面积极支持和参与改革。

（二）有关部门要抓紧研究、起草和制定与本方案相配套的政策措施、操作办法以及基本医疗保险服务管理规定，抓紧医疗保险社会化管理的计算机系统建设，确保医疗保险制度改革的顺利进行。

（三）充分认识医疗保险制度改革的复杂性和艰巨性，积极稳妥地实施本方案，分步骤推行和实现医疗保险的社会化管理，确保新老医疗保险制度的平稳过渡。