申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤回向被申请人×××发出给付申请人×××……(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)的支付令申请。

事实和理由：

……(写明撤回申请支付令的事实和理由)。

此致

××××人民法院

申请人(签名或者公章)

××××年××月××日

支付令申请书范本

申请人:______________________

被申请人:____________________

请求事项:_____________________________________________________________________________________

事实与理由:_____________________________________________________________________________________

此致______人民法院

附:

1.债权文书复印件_________件;

2.物证_________(名称)_________件;

3.书证_________(名称)_________件;

注:①本申请书供申请支付令时使用,用钢笔、毛笔或书写负印刷。

②“申请人”、“被申请人”栏,如系公民的,应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等;如系法人或其他组织的,应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

③“申请人”署名栏,如系法人或其他组织的,应写明全称,由法定代表人或主要负责人签名,加盖单位公章。

附:

支付令申请书是申请人请求人民法院适用督促程序,以支付令的方式促使债务人偿付债务的法律文书。

支付令申请书是人民法院受理案件,开始督促程序的前提和依据,也是人民法院审查的重要内容之一。因此,申请书必须详细记明下列内容:①债权人与债务人的名称、地址等,请求给付的金钱、有价证券的各类和数量;②请求发布支付令所根据的债权债务文书和引起债权债务发生的事实和根据。此外,申请书还必须写明申请人的请求事项,即表明申请的目的在于发布支付令。