第一章总则

第一条为科学、合理使用社会医疗保险基金,逐步提高社会医疗保险基金使用效益,规范医疗服务行为,确保参保人员基本医疗,根据《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发〔1999〕23号)精神和《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(新政〔1999〕14号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条本办法适用于市本级社会医疗保险费用结算监督管理工作。

第三条本办法所称医疗费用结算是指市社会医疗保险经办机构(以下简称市医保局)与定点医疗机构、定点零售药店(以下简称两定单位)之间的医疗结算费用(含零星报销的医疗费用,下同)。

第四条社会医疗保险的医疗费用结算,应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第五条社会医疗保险的医疗费用结算,应当坚持简化工作程序,提高办事效率,减轻参保人员负担,保障参保人员基本医疗的原则。

第六条完善社会医疗保险医疗费用结算应当有利于引导两定单位建立自我管理、自我约束的良性机制,合理、有效地利用卫生资源。

第七条社会医疗保险医疗费用结算应当有利于激励两定单位开展公平、有序竞争,提高医疗、医药机构综合效益,促进卫生、医药事业持续、协调、健康发展。

第二章结算方式、标准

第八条参保人员个人账户采用IC卡刷卡结算。

第九条参保人员住院医疗费用结算:

(一)参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,由市医保局按照总额控制,据实结算,超支不补的原则与定点医疗机构结算。据实结算即按照当期网上传递的实际费用,在不超过当期总额的情况下,按实际费用结算。

(二)结算方式

1.市本级年统筹结算总额

上年实收统筹基金在提取一定比例综合风险金后余下部分,按照住院统筹费用、外地转诊费用、异地安置费用、门诊重症慢性病费用、门诊放化疗透析费用和欠费单位报销费用的一定比例进行分配。

2.各定点医疗机构住院统筹费用结算总额

以市本级住院统筹费用年结算总额为基础,以上年度市医保局拨付给各定点医疗机构的款项占市本级上年度总拨付款项的比例,确定各定点医疗机构的年结算总额。以市医保局拨付给该定点医疗机构上年度各月的款项占该定点医疗机构全年拨付款项的比例,确定当月拨付额度,并预留10%的质量保证金。

定点医疗机构年结算总额公式:

某定点医疗机构年结算总额=市本级住院费用年结算总额×某定点医疗机构当年分配系数

某定点医疗机构当年分配系数=上年度市医保局拨付给该定点医疗机构的款项÷上年度市医保局拨付给各定点医疗机构总款项

定点医疗机构月结算总额=某定点医疗机构住院费用年结算总额×某定点医疗机构当月分配系数×90%

某定点医疗机构当月分配系数=上年度同期市医保局给该定点医疗机构的拨款数÷上年度市医保局给该定点医疗机构的拨款总数

3.外诊人员报销结算

参保人员外地就诊费用按市本级上年度所发生外诊统筹应支付金额全部定额分配给所有具有外转资格的定点医疗机构。外转病人所发生的费用由具有外转资格的定点医疗机构进行审核报销,报市医保局备案。欠费单位人员所发生的外诊费用定点医疗机构也需要进行审核,但暂不支付给参保外诊人员,待该欠费单位补齐所有费用并经市医保局盖章确认后方可予以报销。

4.门诊化疗、放疗、透析和门诊重症慢性病结算

门诊化疗、放疗、透析病人报销结算按照住院人员结算方式结算。欠费单位人员的费用由市医保局负责结算,未欠费单位由市医保局据实支付给定点医疗机构。

5.进入大额医疗费补充保险及享受公务员医疗补助的,仍暂按原办法办理。

第十条按现行的计算机程序,界面显示正常报销的,费用由定点医疗机构负责;界面显示个人垫付的,为所在参保单位欠费,其费用由参保住院人员全额垫付,待所在参保单位补清欠费后由市医保局审核确认后予以报销。

第十一条定点医疗机构应当对参保住院人员进行的大型检查(治疗)给予适当优惠。

第十二条参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故的,按照国家医疗事故管理有关规定处理。对由于医疗事故及其后遗症所发生的医疗费用由责任者承担,市医保局不予支付。

第三章结算程序

第十三条各定点医疗机构每月5日前应当将上月的就医人次与费用的有关资料报市医保局,市医保局核定后于10日前将当月结算额支付给定点医疗机构。

第十四条参保人员个人账户刷卡产生的医疗费用经市医保局审核后,于次月按协议约定拨付。

第十五条年终结算原则上维持各定点医疗机构的总额控制规模,具体由市医保局根据医院类别、住院人次、人均费用及参保人员就医流动趋势等情况确定超支、结余分配方案。该项工作应当确保在次年第一季度内完成。

第四章监督与考核

第十六条市医保局应当与两定单位签订协议,明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准、医疗费用审核与控制指标、质量管理指标、违约责任和双方的其他权利义务等。

第十七条市医保局应当定期或不定期对两定单位费用结算指标的运行情况进行监督检查,并及时通报监督检查情况,提出相应的调整意见。

第十八条定点医疗机构不得增加参保人员个人负担。参保人员个人人均负担(包括统筹和自付部分)比例不得超过住院医疗费用总额的30%,超过部分在定点医疗机构结算额中全额扣除。

第十九条实行医疗费用审核制度。市医保局应当每月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核,两定单位应当积极予以配合,并有义务提供与审核相关的资料及账目清单。凡不符规定的医疗费用,由市医保局从定点医疗机构下月结算额中扣除。

第二十条加强对人证卡核对的管理。市医保局应当对两定单位人证卡核对的管理情况进行抽查。对由于两定单位未进行人证卡核对而造成医疗保险IC卡冒用的,按协议约定予以处理。

第二十一条各定点医疗机构应当确保参保人员的基本医疗,不得以任何理由降低其基本医疗待遇。对符合转诊转院、住院、用药、检查条件或指征的,不得因不合理控制医疗费用而人为降低医疗质量,不履行相应的医疗行为,一经查实,将在其质量保证金中扣除相应的费用。

第二十二条市医保局应当加强对两定单位的考核,将考核结果与质量保证金的兑现挂钩。

第二十三条参保人员投诉定点医疗机构违反规定不合理收费,市医保局查实后,定点医疗机构应当予以退还。

第二十四条市医保局查实定点医疗机构违反有关规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的,按照协议扣除违约金额,并报有关行政部门处理;构成犯罪的,市医保局应当向司法机关举报。

第五章附则

第二十五条城市社区卫生医疗服务中心可按照有关规定申报定点医疗机构,并与市医保局签订相关协议。

第二十六条本办法应用中的具体问题由市社会医疗保险管理局负责解释。

第二十七条本办法自2007年12月1日起实施。以往有关医疗费用结算的规定与本办法规定不一致的,以本办法为准。