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大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法

第一条为进一步加强门诊规定病种管理，根据《大连市人民政府关于印发的通知（大政发〔2011〕26号），结合实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市统筹区域内职工基本医疗保险参保人员门诊规定病种的管理。

第三条本办法所称门诊规定病种包括病种Ⅰ类和病种Ⅱ类。

（一）病种Ⅰ类

1．甲状腺功能亢进；

2．甲状腺功能低下；

3．肺结核；

4．淋巴结核；

5．下肢静脉曲张；

6．股骨头坏死；

7．复发性阿弗他溃疡；

8．高血压病；

9．冠心病（专指心肌梗塞和心绞痛）；

10．风湿性心脏病；

11．肺心病；

12．慢性阻塞性肺疾病（COPD）；

13．银屑病；

14．口腔扁平苔藓；

15．侵袭性牙周炎；

16．类风湿性关节炎；

17．慢性病毒性肝炎；

18．糖尿病；

19．系统性红斑狼疮；

20．帕金森氏病；

21．重症肌无力；

22．溶血性贫血；

23．再生障碍性贫血；

24．白塞氏病；

25．肝硬化；

26．伴多发骨折的严重骨质疏松症；

27．原发性骨髓纤维化；

28．慢性肾脏病（CKD）三期及以上；

29．恶性肿瘤；

30．白血病；

31．精神分裂症。

（二）病种Ⅱ类

1．重症尿毒症肾透析治疗（包括血液透析治疗、腹膜透析治疗和使用重组人红细胞生成素的治疗）；

2．器官移植术后抗排斥药物治疗；

3．血友病输血治疗；

4．恶性肿瘤门诊放疗、恶性肿瘤术后化学药物灌注治疗；

5．艾滋病患者的门诊普病治疗；

6．乳腺癌内分泌治疗。

第四条经检诊被认定为门诊规定病种的参保人员，在门诊治疗认定病种所发生的医疗保险支付范围内的医疗费，由职工基本医疗保险统筹基金按比例支付。病种Ⅰ类设定起付标准300元，病种Ⅱ类暂不设定起付标准。起付标准以下及年度最高支付限额以上的医疗费由参保人员个人负担。

第五条经检诊认定患有两种及以上病种Ⅰ类疾病的患者，年度最高支付限额以年度支付限额最高的病种为基础，增加500元。

病种Ⅰ类补助与病种Ⅱ类补助可以兼得。

第六条职工基本医疗保险统筹基金按以下标准支付门诊规定病种医疗费：

（一）病种Ⅰ类在起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金支付85％。选择社区卫生服务机构作为定点治疗单位的人员，统筹基金支付比例提高5个百分点。年度最高支付限额详见《大连市职工基本医疗保险门诊规定病种目录。

（二）重症尿毒症肾透析治疗（含血液透析、腹膜透析）统筹基金支付94％，统筹基金月最高支付4512元，门诊透析医疗费用超过最高限额以上的，须报市医疗保险经办机构审核。使用重组人红细胞生成素治疗的，国产药物支付85％，进口（含合资）药物支付70％，统筹基金年度最高支付4000元。

（三）器官移植术后第一年，使用抗排斥药在3．4万元以内的费用，在职人员统筹基金支付88％，退休人员统筹基金支付94％；使用抗排斥药在3．4万元以上4．4万元以下的费用，统筹基金支付60％；使用抗排斥药在4．4万元以上5．4万元以下的费用，统筹基金支付50％；使用抗排斥药在5．4万元以上7．4万元以下的费用，统筹基金支付40％；使用抗排斥药超过7．4万元以上的费用，统筹基金不予支付。

器官移植术后第二年起，使用抗排斥药在2．3万元以内的费用，在职人员统筹基金支付88％，退休人员统筹基金支付94％；使用抗排斥药在2．3万元以上3．3万元以下的费用，统筹基金支付60％；使用抗排斥药在3．3万元以上4．3万元以下的费用，统筹基金支付50％；使用抗排斥药在4．3万元以上6．3万元以下的费用，统筹基金支付40％；使用抗排斥药超过6．3万元以上的费用，统筹基金不予支付。

（四）血友病输血治疗统筹基金支付85％，统筹基金年度最高支付12000元。

（五）恶性肿瘤门诊放射治疗、恶性肿瘤术后化学药物灌注治疗在职人员统筹基金支付85％，退休人员统筹基金支付92．5％。

（六）艾滋病发病者门诊医疗费统筹基金每月定额补助150元。补助费用年度内有效，不结转下一年度使用。

（七）乳腺癌内分泌治疗，使用国产药物的，统筹基金支付85％，使用进口（含合资）药物的，统筹基金支付70％。统筹基金年度最高支付6000元。

第七条享受门诊规定病种Ⅰ类补助的参保人员住院（含家庭病床）治疗期间或欠缴基本医疗保险费期间，在门诊发生的治疗门诊规定病种的医疗费用，统筹基金不予支付。

享受乳腺癌门诊内分泌治疗补助的患者，在住院治疗时发生的内分泌治疗费用，统筹基金不再支付；因病情需要进行放射治疗或化学治疗的，门诊内分泌治疗补助随之停止。

第八条门诊规定病种Ⅰ类实行初检、复检认定制度。被认定为门诊规定病种Ⅰ类的参保人员（包括异地安置人员）须持本人身份证、医疗保险证、医疗保险IC卡，以及既往有确诊意义的病历资料，到市医疗保险经办机构指定的医院进行检诊。

初检符合标准后，由市医疗保险经办机构按一定比例进行复检。复检不符合标准或不参加复检者，不能享受门诊规定病种补助。

复检费用由统筹基金支付。

门诊规定病种Ⅰ类检诊认定标准由市医疗保险经办机构另行制定。

第九条市医疗保险经办机构应与检诊医院签订检诊服务协议，协议内容应包括检诊期限、检诊要求、双方的权利和义务，以及检诊医院的违规处罚等内容。

门诊规定病种的具体检诊医院、检诊时间、检诊方式等由市医疗保险经办机构负责统一安排。

第十条门诊规定病种人员实行定点就医。经检诊被认定为门诊规定病种的人员，可自主选择一个定点单位作为本人被认定病种的定点治疗单位。其中，异地安置人员应选择异地安置医院作为本人的定点治疗单位。定点治疗单位一经选定，原则上年度内不得随意更改，但每年1月份可自主变更1次。具体工作由市医疗保险经办机构组织安排。

第十一条经检诊认定的传染性疾病患者和精神疾病患者，应分别选择传染病专科医院和精神疾病专科医院作为定点治疗单位。其中，同时享受其它门诊规定病种补助的参保人员，允许在选择传染病专科医院或精神疾病专科医院作为定点治疗单位的基础上，再选择一所定点单位作为其它认定病种的定点治疗单位。

第十二条享受门诊规定病种补助的参保人员到其选定的定点单位治疗认定病种所发生的医疗费，属于统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与定点单位结算；属于参保人员个人负担部分，由本人与定点单位直接结算。结算年度为自然年度。

第十三条享受门诊规定病种补助的异地安置人员，对在安置地定点单位治疗认定病种所发生的门诊医疗费，应于次年第1季度持医疗保险IC卡、费用收据、明细及处方等到医疗保险经办机构审核结算。

第十四条自愿承担门诊规定病种服务的医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，须与市医疗保险经办机构签订服务协议。

第十五条门诊规定病种定点单位应严格执行药品管理规定和基本医疗保险政策。为门诊规定病种患者提供服务时，应合理检查、合理治疗、合理用药；销售处方药时，应严格执行处方药与非处方药分类管理办法的相关规定。不得用统筹基金为门诊规定病种患者结算超病种、超医疗保险支付范围的门诊医疗费。

第十六条门诊规定病种定点单位不得开具大处方，每次向门诊规定病种患者售药不得超过1个月量，月累计售药量不得超过门诊规定病种患者月用药量，年累计售药量不得超过年度用药量。

第十七条享受门诊规定病种补助的参保人员应自觉遵守门诊规定病种的有关规定。对弄虚作假取得门诊规定病种补助的参保人员，经查实后，取消其享受门诊规定病种补助的资格，并追回已支付的门诊规定病种医疗费。

对违规就医者，经查实后，追回已支付的违规就医医疗费。情节严重的，取消其享受门诊规定病种补助的资格。

市医疗保险经办机构应建立违规人员档案，对违规情节严重者，3年内不允许其参加门诊规定病种检诊。

第十八条医疗保险经办机构要严格按照医疗保险服务协议规定，对门诊规定病种定点单位进行监督检查，并将检查结果纳入定点考核内容。对违规定点单位，医疗保险经办机构应予以通报批评，对情节严重者，取消其门诊规定病种服务资格。

第十九条市人力资源和社会保障行政部门可根据基金运行、治疗技术变化和疾病的治愈等情况，会同有关部门对门诊规定病种的范围、检诊标准、支付范围、支付比例、定点审核认定等进行调整。

第二十条本办法自2011年7月1日起施行。《关于进一步调整企业参保人员患慢性病门诊治疗补助有关政策的通知（大劳发〔2008〕51号）和《关于增加门诊慢性病补助病种的通知（大劳发〔2008〕178号）同时废止。

二〇一一年六月二十七日