一、对“严重疾病”证明主体的法律地位理解不一

《刑事诉讼法》第二百五十四条规定“对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。”但关于证明文件的证明主体是否应属司法鉴定机构存在不同理解。

第一种理解，证明主体应属司法鉴定机构。

理由：2005年2月28日，全国人大常委会公布实施《关于司法鉴定管理问题的决定》，该《决定》从立法层面已对司法鉴定的范围、鉴定人、鉴定机构予以明确。司法程序中罪犯严重疾病的认定应该属于由专业人员运用科学技术或专门知识进行专业鉴别和判断的范畴，属于司法鉴定的范围，应归类于该《决定》规定的法医类鉴定业务范围。

但现在关于医院证明文件的程序仍沿用1990年12月31日司法部、最高人民检察院、公安部《罪犯保外就医执行办法》的规定，该办法规定“保外就医的病残鉴定由监狱、劳改队、少管所医院进行,未设医院的,可送劳改局中心医院或者就近的县级以上医院检查鉴定。鉴定结论应经医院业务院长签字,加盖公章,并附化验单、照片等有关病历档案。”虽然该办法规定由“医院检查鉴定”，但对医院及其医生的鉴定资质并未规定，与全国人大《关于司法鉴定管理问题的决定》出现脱节。

第二种理解，证明主体不属司法鉴定机构。

理由：根据《刑事诉讼法》第二百五十四条规定“对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。”，医院不属法律规定的司法鉴定机构，只是具有医疗诊断、治疗、证明资格的医疗机构。而医院的诊断、治疗、证明虽具有自身的专业性和技术性，但不属司法鉴定中的法医类鉴定。

由于对此问题存在不同理解，秦都法院在近年来办理的17件保外就医案件中出现了不同的操作方法，其中根据省级人民政府指定医院出具严重疾病诊断证明决定保外就医15件，根据司法鉴定机构出具鉴定结论决定保外就医2人。

二、“严重疾病”的范围与医学发展不相适应

目前，对于保外就医严重疾病的范围仍参照1990年12月31日司法部、最高人民检察院、公安部《罪犯保外就医疾病伤残范围》的规定。该规定“严重疾病”的范围列举了29类严重疾病，但随着社会经济、医学科技的发展，新类型严重疾病的范围不断发生变化，疾病的医学分类、评定标准、专业表述等不断更新，《罪犯保外就医疾病伤残范围》中29类严重疾病与社会医学发展明显不相适应。

三、罪犯“入所难”、“投劳难”的问题日益突出

由于《罪犯保外就医疾病伤残范围》第30条规定的“其他严重疾病”过于模糊，缺乏操作性，从而导致监狱随意拒收看守所移交投劳的患病罪犯，看守所随意拒收法院移交羁押的患病人犯，法院与看守所、监狱之间因患病罪犯收押、投劳问题争执不断，缺乏统一协调机制。被告人“入所难”、罪犯“投劳难”的问题日益突出，损害了司法权威和法制统一。据秦都法院统计，近年来，因看守所、监狱拒收人犯导致保外就医比例在80%以上。

四、医院疾病证明文件的内容亟需规范。

《刑事诉讼法》第二百五十四条规定“对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。”笔者认为，省级人民政府指定医院的证明文件内容应特指是否“确有严重疾病”，即对罪犯的疾病是否属于“严重疾病”予以证明，而非仅证明罪犯是否“确有疾病”。在司法实践中，医院在证明时往往只针对罪犯的疾病进行诊断，但对该疾病是否属于严重疾病不予证明，导致法院无法根据该证明确定罪犯的疾病是否属于“严重疾病”。

五、医院的疾病证明程序缺乏制度规范

当前在司法实践中，医院对疾病的证明程序缺乏制度规范。有的法院根据侦查阶段医院出具的诊断证明决定保外就医，有的法院在审判阶段根据罪犯在医院治疗所出具诊断证明。这种证明程序存在三个弊端。第一，按《刑事诉讼法》的规定，省级人民政府指定的医院诊断并开具的证明文件是具有特定法律效力的文书材料，而医院出具的诊断证明只是一般意义的书证，两者法律效力不同。第二，医院的医生在向罪犯出具诊断证明时，只是按普通医疗诊治操作规范进行，并不知晓这种诊断证明可能引起的法律后果。第三，此种证明程序缺乏监督制约，不能有效保证医院诊断证明的客观、准确、规范，不能有效防止罪犯隐瞒病情、弄虚作假等现象的发生。

六、解决问题的建议和对策

1、针对“严重疾病”的证明主体理解不一的问题，建议立法机关对省级人民政府出具的证明文件是否属于司法鉴定作出解释。

2、针对医院疾病证明文件的内容和医院的疾病证明程序缺乏制度规范的问题，建议最高法院与相关部门制定司法解释，完善法院委托指定医院对罪犯疾病进行诊断证明的程序，强化医院证明的法律责任，确保医院疾病的证明程序公正、公开。

3、针对严重疾病的范围与医学发展不相适应的问题，建议由最高人民法院与有关机关尽快修订完善《罪犯保外就医疾病伤残范围》。

4、针对法院办理刑事案件遇到的被告人收押“入所难”、已决犯“投劳难”等突出问题，建议最高法院与有关部门联合制定相关制度，建立工作协调机制，明确各自责任，加强相互配合，保障刑罚执行制度规范、顺畅运行。