申诉人：(基本情况)

申诉人_____对______人民法院___年____月____日()字第__号_______，提出申诉。

请求事项：(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)____________________________________________________________

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事实与理由：(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)

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此致

___________人民法院

附：原审_____书抄件x份

申诉人：

年

月

日

怎么申请行政复议

行政复议由公民、法人、其他组织自知道侵害起六十日内向人民法院提出申请，可以口头申请，也可以书面申请。

《行政复议法》第九条

公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请；但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。

因不可抗力或者其他正当理由耽误法定申请期限的，申请期限自障碍消除之日起继续计算。

《行政复议法》第十一条

申请人申请行政复议，可以书面申请，也可以口头申请；口头申请的，行政复议机关应当当场记录申请人的基本情况、行政复议请求、申请行政复议的主要事实、理由和时间。

行政复议申请范围：

有下列情形之一的，公民、法人或者其他组织可以依照本法申请行政复议：

(一)对行政机关作出的警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照、行政拘留等行政处罚决定不服的；

(二)对行政机关作出的限制人身自由或者查封、扣押、冻结财产等行政强制措施决定不服的；

(三)对行政机关作出的有关许可证、执照、资质证、资格证等证书变更、中止、撤销的决定不服的；

(四)对行政机关作出的关于确认土地、矿藏、水流、森林、山岭、草原、荒地、滩涂、海域等自然资源的所有权或者使用权的决定不服的；

(五)认为行政机关侵犯合法的经营自主权的；

(六)认为行政机关变更或者废止农业承包合同，侵犯其合法权益的；

(七)认为行政机关违法集资、征收财物、摊派费用或者违法要求履行其他义务的；

(八)认为符合法定条件，申请行政机关颁发许可证、执照、资质证、资格证等证书，或者申请行政机关审批、登记有关事项，行政机关没有依法办理的；

(九)申请行政机关履行保护人身权利、财产权利、受教育权利的法定职责，行政机关没有依法履行的；

(十)申请行政机关依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费，行政机关没有依法发放的；

(十一)认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其合法权益的。