申请人：___________县_________乡_________村_________组_________（指户主）农户（以家庭为单位申请时使用）

申请人户主（或代表人）姓名_________，性别_________，民族_________，出生年月_________，职业_________，家庭住址__________________，邮政编码_________，联系电话_________。（非户主作代表人时，要有其他所有成年家庭成员书面委托）

或：申请人姓名，性别，民族，出生年月，职业，家庭住址，邮政编码，联系电话。（以个人名义申请时使用）

申请方代表人姓名_________，性别_________，民族_________，工作单位或住址__________________，邮政编码_________，联系电话（手机）_________。（群体纠纷案件使用，但必须是申请人之一，并获得其他申请人特别授权，最多不超过3人）

被申请人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，邮政编码_________，联系电话_________。（诉个人时使用。诉农户时，参见申请人户格式）

被申请人单位名_________，住所地址__________________，邮政编码_________。

法定代表人（或负责人）姓名_________和职务_________，联系电话_________。（诉村、村民小组或其他单位时用。选诉村委会还是村经济合作社，视其行为时明示的身份；不清楚的，以承包合同上的发包单位为准）

第三人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，邮政编码_________，联系电话（手机）_________。（本案处理结果与第3方有利害关系时使用。第三人为农户的，参见申请人户格式）

或：第三人单位名，住所地址，邮政编码（第三人是企业或其他单位时使用）

法定代表人或负责人姓名________和职务________，联系电话________。

一、仲裁请求______________________________________

（必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关）。

二、事实和理由

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（事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚；第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚）

______________________________________

（提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提。）

此致

________市农村土地承包仲裁委员会

注意：1．同时要提供有关证据（注意收集以前判决、裁定、调解、协商的有关材料）。

2．本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数。