工伤能力鉴定表怎样填写？-法师兄

工伤能力鉴定表怎样填写？

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-28 17:31:32 342 人看过

工伤劳动能力鉴定申请表

市(区县)(年)劳鉴第号

申请鉴定人员信息姓名：性别:年龄：近期一寸免冠彩色照片

身份证件类型：1.居民身份证□2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话：(手机)(固话)联系地址：邮编：□□□□□□

认定工伤决定书编号：

工伤证号：

受伤害部位或职业病名称：

用人单位信息单位名称：

联系地址：

邮编：□□□□□□

联系人：联系电话：(手机)(固话)

申报事项确认申请鉴定原因：

1.工伤评残□

2.延长停工留薪期确认□

3.配置辅助器具确认□

4.其它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□

申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□

诊治医疗机构：

1.受伤及诊治过程简述：

2.目前状况：

注意事项：

一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;

(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;

(三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;

(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;

(五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;

(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多鉴定结论相关文章

交通事故伤残鉴定
如何填写交通事故伤残鉴定申请表

交通事故伤残鉴定申请表申请人：男，汉族，出生于日本，住市、区，联系电话：乌乌。被调查者：男，汉族，出生于日本，居住在县。被申请人：保险股份有限公司河南分公司中心分公司。法定代表人：公司经理。地址：\城市\道路\号码。申请项目：1。要求确定申请人交通事故造成的残疾程度；2。要求确定申请人的后续治疗费用。事实及理由：贵院已受理申请人与被申请人因交通事故引发的人身损害赔偿纠纷案。为确定赔偿标准和后续治疗费用，现申请鉴定，希望法院批准。申请人：AAA，女，汉族，出生于XX，住址：XXX路XXX号XX室。事实和理由：申请人与XXX之间的交通事故索赔案已向人民法院提起诉讼并被受理。申请人花了很多钱来治疗事故造成的伤害。到目前为止，他经常感到胸闷和头晕，需要进一步治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》，为维护申请人的合法权益，现向人民法院申

2023-05-31

363人看过
医疗机构
工伤认定申请表填写指南：最新样式分享

我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；6、所填写的资料必须真实有效。工伤认定申请表（填写样本）申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人：任职务联系电话：请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。根据《工

2023-07-14

321人看过
工伤鉴定申请
填写工伤鉴定申请是干嘛的

一、填写工伤鉴定申请是干嘛的?员工填写工伤鉴定申请，是为做工伤鉴定做准备，只有填写工伤鉴定申请以后，鉴定机构才会进行受理，对自己进行鉴定。二、如何申请工伤鉴定，工伤鉴定需要哪些材料?用人单位员工发生伤(亡)事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤鉴定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时，个人申请工伤鉴定须携以下材料：1、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明;2、《职工工伤认定申请书》;3、员工本人身份证和工作证(或工卡);4、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过);5、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等);6、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的);7、工伤认定所需的其他材料;8、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。三、工伤

2023-04-28

186人看过
鉴定结论
残疾鉴定表怎么填

一、残疾鉴定表怎么填根据上面的要求填写就是了。1、申请：第一次申办残疾人证的申请人（或法定监护人）和第一代残疾人证换领第二代残疾人证的申请人（或法定监护人），均需持申请人身份证、户口本和二寸免冠照片六张向户口所在地县级残联提出办证申请，填写申请表、评定表一式三份，如实填写相关信息。2、受理：县级残联接到办证申请人提交的相关手续后，由办证人员对申请人、照片、身份证、户口本进核对，并将申请表中相关信息录入残疾人人口基础数据库。对于填写虚假信息者不予受理。3、残疾评定：第一次申办残疾人证的申请人和第一代残疾人证换领第二代残疾人证的申请人，县级残联对于残疾特征明显，依照残疾标准，易于认定残疾类别、等级者，可直接填写评定表，并在评定表中明确记录残疾特征和直观评价，但必须经过包括理事长在内的3人联全评定、签字；其他难以直接认定残疾类别、等级者，必须经县级残联指定的县级（含县级）以上医院或专门医疗机构评

2023-06-06

258人看过

户籍
填表户籍怎么填写

一、填表户籍怎么填写属字前面写：某某省(直辖市)某某市某某区(县、县级市)某某街道(镇、乡)某某社区(行政村)(同省的一般省略省名)属字后面写：某某派出所。就是办户口所在派出所的名字。有的地方一个镇一个派出所，有的地方一个镇好几个派出所，有的地方好几个乡镇只有一个派出所。二、户籍所在地及我国目前的户籍制度户籍所在地是指我国居民户口簿登记所在地，一般是指出生时其父母户口登记地方，通常是家庭户口簿上的户口所在地。但由于就业，搬迁，升学等事宜居民不在原出生地生活居住时会形成居住地址，如未发生户口迁移等，户籍所在地将不变。我国大陆的户籍制度将公民分为农业户口与非农业户口，升学、就业、社会保障、居住等都与户口挂钩，并且两类户口的的规定作为区别对待。公安部门正在起草《户籍法》准备提交全国人大，预计会对目前严格的户籍规定做松动。目前部分地区(例如青岛)已取消农业户口和非农业户口制度，统一为居民户口。

2023-05-10

475人看过
直系亲属
工伤申请表填写是否必须手写

不是的，劳动者受伤的，如果申请工伤认定的，一般工伤申请书可以手写也可以用电脑打印，只要最后由劳动者本人签字确认即可。如果劳动者不方便亲自书写，也可由用人单位、直系亲属、工会组织等代为书写，最后签字或者按手印确认。书写须规范，填写需正确。《工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

2023-04-15

319人看过
鉴定结论
2020年工伤认定申请表的填写方法

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险：社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：联系电话：单位地址：职业、工种或工作岗位：参加工作：时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述（可附页）：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受伤害职工或亲属

2023-07-16

440人看过
故意犯罪
南京市工伤认定申请表填写指南

如果申请人被认定为用人单位，应在申请人主页上加盖用人单位公章（3）单位和受伤人员应简要描述事故情况，包括事故发生的时间和地点，他们当时从事的工作，受伤的原因，受伤的地点和程度。职业病患者应当写明单位、危害工作、起止时间、诊断结果。（4）申请工伤鉴定时，应当提交下列材料的正本和副本：1。伤者及其代理人的身份证。事故发生或者职业病诊断时，受害人与用人单位之间的劳动合同或者劳动合同或者其他劳动人事关系证明。事故发生时医疗机构出具的第一份诊断证明（加盖医院医疗专用章或医务部印章），以及相关病历、出院记录、影像学检查报告，职业病患者应当提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明（或者职业病诊断鉴定证明）。有下列情形之一的，应当分别提交相应证据的原件和复印件：1②在工作时间和工作场所，因执行职务受到暴力和其他事故伤害的，应当提交公安部门的证明或者其他有关证明。（3）因工负伤或者失踪的，上下班

2023-05-02

473人看过

病历
申请工伤认定需要填写什么表格？

这段内容讲述了工伤职工和用人单位在申请工伤时需要提供的基本信息以及注意事项。工伤职工需要提供姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间和事故发生时间，以及受伤害的部位和受伤经过等基本信息；用人单位需要提供单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等基本信息。在申报工伤时，必须在合同时间范围内且及时提交申请，否则将无法享受工伤保险待遇。1.工伤职工的基本信息包括：姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间和事故发生时间，以及受伤害的部位和受伤经过等。2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。工伤职工权益保障：如何申请工伤认定、

2023-09-08

205人看过
举证责任
工伤认定表填写的内容包括哪些

工伤认定表中需要填写的内容包括：1、工伤职工基本信息，姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等；2、用人单位基本信息，单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等；3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见；4、必须要在合同时间范围内并且及时申报。用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。工伤认定表填写范例1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写

2023-07-22

193人看过
工伤保险
如何填写工伤保险申请表？

本表填写的新增人员（社会人员除外）必须附身份证复印件一并提交。增减人员根据其变更的保险类型在相应的保险栏中标注。个人身份用代码表示：1国家公务员；2业务经理；3企业经理；4名工人；5名个体经营者。雇佣形式用代码表示：1聘任制；2固定工；3原固定工；4合同工；5临时工。户籍性质用代号表示：1本地城镇；2外地城镇；3本地农村；4外地农村；5台港澳人员；6名外国人。缴费工资是指组织根据员工上月工资收入（或起薪月工资收入）申报缴纳社会保险费的工资。企业养老保险和地方养老保险必须同时参加保险或停止保险。住院基本医疗保险（用人单位）和门诊基本医疗保险（用人单位）必须同时参加保险或停止保险。减员只需填写姓名、身份证号码、参加险种等。根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关规定，与组织无劳动关系的人员（包括已达到法定退休年龄或依法享受基本养老保险的返工人员，1－4级工伤再就业人员等。）不能再参加工伤保险

2023-08-07

133人看过
劳动能力鉴定
工伤职工劳动能力鉴定表和工伤认定决定书后怎么办

1、根据劳动能力鉴定书上的结果申请一次性伤残补助金，如果要解除劳动关系可申请公司支付一次性就业补助金和一次性医疗补助金。2、一次性伤残补助金根据本人工资计算。一次性就业补助金和一次性医疗补助金根据社会平均工资进行计算。3、法律规定：《社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工

2023-02-27

106人看过

安全生产责任制
施工质量评定表谁填写

施工质量评定表一般由施工单位按照经项目法人、监理复核的质量结论来进行填写。一、建筑施工质量标准1、建筑施工安全检查主要内容应包括：安全管理、文明施工、脚手架、基坑支护与模板工程、三宝及四口防护、施工用电、物料提升机与外用电梯、塔吊起重吊装和施工机具十项。作为对一个施工现场安全生产情况的评价依据。2、安全管理检查的项目应包括：安全生产责任制、目标管理、施工组织设计，分部（分项）工程安全技术交底、安全检查、安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、工伤事故处理和安全标志十项内容。3、文明施工检查的项目应包括：现场围挡、封闭管理、施工场地、材料堆放、现场宿舍、现场防火、治安综合治理、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务十一项内容。4、脚手架检查包括悬挑式脚手架检查、门型脚手架检查、挂脚手架检查、吊篮脚手架检查、附着式升降脚手架安全检查等六种脚手架的安全检查。二、施工质量事故的处理程序1、事

2023-04-02

182人看过
证人证言
怎样填写工伤事故报告

工伤事故报告有专门的工伤事故申报表，格式是固定的。工伤事故报告内容包括受伤人受伤的时间、地点、经过、见证人、医院的初诊报告。如果复诊与初诊有不同情况，需及时添加复诊医院的诊断报告和相关检查报告。劳动保障相关部门受理工伤申请后，所有的工伤证据就此落实，不产生新的问题。一、工伤认定证明人需要注意的事项工伤认定证明人并不影响工伤的判定，是否判定为工伤，是需要劳动行政部门对事故进行调查之后，对是否符合《工伤保险条例》认定为工伤的条件，给予认定后者不予认定的结果。工伤证明是做工伤认定用的，一般是以工伤事故报告单形式，叙述工伤发生全过程，劳动部门按照工伤事故报告单以及单位和职工提供的其他资料来认定工伤，只有工伤认定后，职工才能参加工伤鉴定，鉴定等级是单位给职工工伤待遇的依据．写明工伤的时间、地点、发生经过，发生工伤原因，发生在什么单位。证明人要写清楚：什么人，在什么地点，发生工伤事故，事故经过。在场人

2023-03-15

359人看过