用人单位不服工伤认定，依法可以向上级劳动和社会保障局或同级当地人民政府申请行政复议，具体申请书范本如下：

申请人：＊＊＊＊有限公司

住所地：＊＊＊＊

法定代表人：＊＊＊＊

联系电话：＊＊＊＊。

被申请人：＊＊＊＊。

申请复议的请求：

请求撤销行政机关作出＊＊＊＊号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定＊某在＊＊年＊＊月＊＊日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。

主要事实与理由：

申请人因对行政机关有关部门于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的＊＊＊＊号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字经调查核实就当然得出＊某于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日因工作原因导致左手指受伤情况属实之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者＊某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自《工伤认定办法》第十六条关于工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，＊某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实－－我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从＊某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。

根据《工伤保险条例》第十六条规定之自残或者自杀的，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

由此可见，＊＊＊＊号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销＊＊＊＊号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

申请人：＊＊＊

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日