法院在审理医疗损害赔偿案件中是否要以医疗事故技术鉴定结论作为必须采纳的依据；是否可以不经过医疗事故技术鉴定而直接审理、裁判；经鉴定不构成医疗事故案件的医疗机构是否可以因此而免责；对医疗事故技术鉴定结论是否需要审查、如何审查；鉴定的申请及鉴定费的预交等问题是司法实践中经常遇到的问题。

1、医疗事故技术鉴定结论在审判中的作用

法院审理医疗事故损害赔偿纠纷案件是否必须以医疗事故技术鉴定结论为依据？这是医疗事故损害赔偿纠纷案件审理中常遇到的问题。《医疗事故处理条例》第42条：卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。。

因此医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论是卫生行政部门处理医疗事故损害赔偿纠纷的依据，是卫生行政主管部门对医疗机构及其医务人员追究行政责任的依据。在医疗损害赔偿案件中医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论只是民事诉讼中的证据一种，不是认定是否需要承担民事赔偿责任的必需及必须采纳的证据。因此人民法院经审查医疗事故的鉴定结论不符合证据要求的可以不予采信，同时在对于医疗过程中存在违反民法侵权理论及法律法规的，可以对不构成医疗事故的鉴定结论不予采信或不经过鉴定而直接审理、裁判。

医疗事故技术鉴定并非必经程序。众所周知，医学是专业性极强的科学，医疗行为突出的特点在于它的专业性和技术性，一般人难以了解医生诊疗的具体过程和细节，也难以判断其科学性以及是否符合医疗原则等。但是，并不等于法官面对医学科学时完全一无所知、无从判断。随着医学科普知识的推广，一些医学常识可以归纳为证据规则第九条规定的众所周知的事实和自然规律及定律范畴(如注射青霉素前应当进行皮试、输血前应当进行血型交配实验、输血有可能传染肝炎等)。对于上述情况，当事人是无须举证证明的。因此，虽然是医疗事故损害赔偿纠纷案件，未必都需进行医疗事故鉴定方可得出结论。法官完全可以依照自身的阅历和生活经验对一些显而易见医疗过错作出正确的识别和判断。在理论上这被称为司法认知原理。

司法认知原理在医疗事故损害赔偿纠纷案件中的应用，就是不能单纯的以医患双方对某一事实持截然相反的观点，就必然使之成为证明的对象(即医学鉴定并非必要程序)。尤其对于标的小、争议焦点集中的案件，法院在审理这类案件时，可以适当扩大司法认知范围，不必完全依赖于医疗事故鉴定。也就是说，法官完全可以通过参阅医疗权威方面的论著和资料，对于一些医学常识性的问题进行判断，从而减轻和免除了当事人部分的证明责任，体现出司法公正的价值理念。

2、两次鉴定之间的效力问题及鉴定费负担问题

关于医疗事故技术鉴定涉及到一个问题，就是两次鉴定之间的效力问题及鉴定费负担问题。

《医疗事故处理条例》第22条：当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。条例明确规定了当事人启动再次鉴定的权利，但对二次鉴定结论的效力问题未予明确。如果二次鉴定的结论相反，鉴定费如何负担又成为一个问题。原来的《办法》规定省级鉴定结论为最终鉴定结论，而新的《医疗事故处理条例》则取消了这一规定，由此而产生了上述问题。

有人认为《医疗事故处理条例》规定的两次鉴定与人民法院的二审终审制一样，省级鉴定结论应为最终结论，鉴定费的负担应按照省级鉴定结论认定的结果按《医疗事故处理条例》规定的原则负担，但从立法目的及相关条件来看，似乎并不能这样理解。《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定对于鉴定结论不服而申请重新鉴定的，需要提出证据证明原鉴定存在违法性或有充分的证据足以反驳原鉴定结论。

而对医疗事故技术鉴定并不存在这个前提条件，只要当事人不服，都可以在法定的期限内启动再次鉴定。则似乎与我们的上诉很相似，但在这里我们不应把这个规定与法院的二审终审制相提并论，而认为两次鉴定具有不同等的作用。对于这个问题要从二个方面考虑：一是设立再次鉴定的相关情况和背景；二是从法院审理案件的证据条件看。

(1)设立再次鉴定的相关情况和背景

一是原来的《办法》规定省级鉴定结论为最终鉴定结论，是处理医疗事故的依据，而新的《医疗事故处理条例》则取消了这一规定；

二是尽管《医疗事故处理条例》对医疗事故技术鉴定主体及程序作了较大调整，但其存在的问题也是显而易见的，其鉴定结论仍会有一定的倾向性，这是立法者也想到但暂时无法解决的问题，为了使当事人的权益得到保障，允许当事人提起再次鉴定也是不得已而设立的一个救济手段。

三是《医疗事故处理条例》是一部行政法规，其规定的医疗事故鉴定主要是为卫生行政部门加强行政管理和处理医疗事故损害赔偿纠纷提供法律依据。同时为适应行政处理规范化和法制化的趋势，从形式上向人民法院的二审终审制靠近。但又不愿意当事人到上一级卫生行政部门申请处理，而在鉴定程序上设立了再次鉴定制度，以替代上级卫生部门的处理。

(2)从法院审理案件的证据条件看

从人民法院审理案件的证据角度而言，二者具有同样的效力。

一是两次鉴定的鉴定机构都是法定的鉴定机构，都是按照法定的程序进行得出的鉴定结论，因此就鉴定结论的效力而言，应当是相同的；

二是两次鉴定的鉴定机构不存在隶属及业务指导关系，各自独立进行鉴定，不应存在谁否定谁的问题；

三是两次鉴定都是依据同一事实及材料、相同的程序作出的，如鉴定结论不同，只能说明两次鉴定时的认识不同。虽然我们一般认为高级的鉴定由级别更高或者经验更丰富的专家作出，似乎更有权威性，但目前的首次鉴定由市医学会组织，专家的组成并不一定较省级的有差距；并且在认定是否构成医疗事故时，不同地区的专家对于医疗常规的理解也存在差异，相对而言，当地的专家更能了解纠纷发生地的医疗常规和平均医疗水平，对于医务人员是否违反了医疗常规及是否尽到了相应的注意更能有一个客观的评价。

因此对于二次鉴定结论都应按照对于鉴定结论的审查标准进行审查，对于较为合理的鉴定结论予以采信，作为定案的依据。基于二次鉴定的效力相同，对于鉴定费的负担可以按照《医疗事故处理条例》的规定分别予以确定。

3、关于伤残等级的鉴定问题

《医疗事故处理条例》第4条规定医疗事故分为四级，第49条第1项规定应当根据医疗事故等级确定具体赔偿数额，但是具体计算方法却空缺。虽然配套颁发的《医疗事故分级标准(试行)》中明确了医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，而同时配套颁发的《医疗事故技术鉴定暂行办法》却并没有要求鉴定结论应当明确伤残等级，以致在审判实践中形成的常规是：收到医学会鉴定结论后，当事人又申请伤残等级法医鉴定，然后根据伤残等级，才计算赔偿金数额，这实在是画蛇添足，拖延诉讼时间，浪费司法资源。有的则是在起诉前即提请了法医鉴定。而司法鉴定机构的法医参照工伤标准或交通事故伤残标准作出的伤残等级结论与医疗事故等级对应的伤残等级是存在差异的，这又引起诉讼双方的激烈争吵。