病历中其它记录的书写要求-法师兄

病历中其它记录的书写要求

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-26 09:20:55 74 人看过

病历中其它记录的书写要求：?

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。?

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。?

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。?

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。?

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多病历相关文章

病历
住院病历的内容记录

医疗事故纠纷律师提示：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。入院记录的要求及内容有以下几点：(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现

2023-06-05

382人看过
病历
病历记录为何记不详细？

物价部门：将加大医疗服务价格管理的执行力度重庆市物价局制订的《重庆市医疗服务价格管理暂行办法》从上周末开始试行。按规定，医院必须全面公布所有药品价格和服务价格。然而，记者在走访中发现，大多数医院只公布了常用药品的价格，病人记载不全是极为普遍的现象。据了解，该办法规定，各级各类医疗机构应实行医疗服务价格公示制度，应在显著位置通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、住院费用结算清单等多种方式公示医疗服务项目的编码、名称、收费依据、计价单位和实际执行价格等内容，并为患者提供查询设施。然而，记者发现，主城区多家大型医院的药品价格公布栏上，都仅公布了数十种药品的价格，最多也不过百余种。还不到所使用药品的三分之一。某医院药剂科负责人称，公布的都是最常用的药品，没地方公布全部药品的价格。此外，大多数医院的医生在为病人填写病历时都是选择性记录，不少简单项目或常用的检查项目都是粗略记载。而该办法规定，病历没有记

2023-04-26

76人看过
病历
医疗事故病历证据书写要求是什么？

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

2023-02-04

493人看过
法律综合知识
写病历对时间有要求吗？

《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《医疗事故处理条例》：第二章医疗事故的预防与处置第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。\n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

2021-11-15

176人看过

医务人员
病程记录的要求及内容

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊

2023-04-26

313人看过
病历
中医病历填写

病历，中医称为病案，古代谓之诊籍，它是临床医生根据对病人进行调查研究所得的资料，经综合分析整理写成的全面总结，是临床和实践相结合的记录。它的任务是对疾病整个过程的发生、发展、变化和患者的外在征象，以及治疗效果、各项检查结果、各级医生诊疗意见、会诊医生建议等全过程作出客观、全面、系统的科学记录。不仅是医疗、教学、科研、卫生保健工作中不可缺少的宝贵资料，同时也是正确辨证论治的依据和业务考核，鉴定中医医疗事故的参考。病历既反应某个疾病的一般规律，也反映该病在个案中的特殊表现，写好中医病历是提高中医学术水平，继承发展中医药学的重要措施。中医自古以来就十分重视病案的整理。早在两千多年前，汉代名医淳于意，首先注重病案的记录，并首创了世界上最早的病历—一诊籍。后来逐渐发展成医案。这些医案虽能反映辨证论治的基本精神，但对疾病的发生、发展、变化、转归缺乏系统记录，很难从中摸出有规律的东西。特别是明末清初江西

2023-07-02

168人看过
病历
病历书写规范包括哪些，如何写病历

一、病历书写规范包括哪些，如何写病历（一）书写规范：1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（二）如何写病历1、病历不但要认真记录，还要记录重要的内

2023-06-08

220人看过
病历
医疗事故：病历书写的重要性

浅谈病历书写的重要性对于医疗事故争议，不论是行政处理，还是打官司解决，病历都是重要证据。但目前仍有不少医护人员自我保护意识不强，为病历问题吃了不少苦头。所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人不认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，而大多数个体医生或诊所均无原始病历。分析问题病历出现的原因，一是医务人员对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。二是有些医务人员缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是医师的文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并提出见解，让患方抓住把柄。三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。所以，为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。首先要正视病历的举证作用。由于医疗诉讼实施

2023-04-26

329人看过

病历
法律规定的关于书写保管病历的要求有哪些

相关规定要求如下：1、病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点，判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改，是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历，正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，医师应在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论，医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练，提高病

2023-02-20

356人看过
病历
2017年病历的书写规范

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修

2023-08-15

138人看过
法律综合知识
急诊留观记录的书写有哪些明确要求

依据我国卫生部门所制定的《病历书写基本规范》第十五条的明确规定，急诊留观记录乃是针对在急诊科接受观察治疗的患者在整个留院观察期内，针对其病情状况以及主要医疗处理措施的详细记录。在进行此类纪录时，必须尽可能做到详略得当、简洁明了，同时需注明该名患者最终的去处归属。此外，如遇有紧急情况下对较为危机的患者展开抢救工作，应书面记录相应的抢救经过。而对于门诊急诊阶段的抢救记录，其相关内容与具体书写细则均遵循于医院住院病历中抢救记录的相关规定和要求执行。《病历书写基本规范》第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

2024-08-07

382人看过
法律综合知识
如何撤销精神病误诊的病历记录

一、如何撤销精神病误诊的病历记录当事人要申请撤销精神病史，则需要证明之前的就诊存在过错，可以请求医院承担精神损害赔偿，让医院撤销之前的诊断，如果当事人对精神病病情再行诊断，用新的诊断证明与前边的病例记录对照判断。确实恢复正常了，不需要撤销精神病病史，可以证明现在已经是正常人了。法律依据：《司法鉴定程序通则》第四条司法鉴定机构和司法鉴定人进行司法鉴定活动，应当遵守法律、法规、规章，遵守职业道德和执业纪律，尊重科学，遵守技术操作规范。《司法鉴定程序通则》第五条司法鉴定实行鉴定人负责制度。司法鉴定人应当依法独立、客观、公正地进行鉴定，并对自己作出的鉴定意见负责。司法鉴定人不得违反规定会见诉讼当事人及其委托的人。《司法鉴定程序通则》第六条司法鉴定机构和司法鉴定人应当保守在执业活动中知悉的国家秘密、商业秘密，不得泄露个人隐私。二、误诊案件中法律责任的构成要件有哪些1．存在患者损害的事实；2．该误诊行

2023-10-12

386人看过

病历
病历书写事关重大

近些年来，随着国家各项法律制度的不断完善，各行业相关法规的相继出台，人民群众的法律意识逐渐增强，维护自身权益的愿望。也越来越强，同时因医疗保障体制改革的不断深入，医疗费用支付方式发生改变，个人负担费用相应增加，人们在追求生活高质量的同时，对医疗服务也提出了更高的要求，多种因素引发的医疗事故争议由此呈明显上升趋势。在医疗事故争议的处理过程中，病历作为重要的证据而受到医患双方及社会各界的广泛关注。沿袭了多年的传统病历书写要求正不断经受新形势、新情况的冲击和挑战。怎样使病历书写适应当前的需要，是我们面临的新课题。追寻病历漏洞或许你自视医技高超，但你可曾认真考虑过没有，自己习以为常、天天照面的病历中可能正埋藏着众多的隐患。记录失真1、前后矛盾，出入很大：如在一份电脑打印的病历里，前一句描述的是患者呕吐咖啡色样物50毫升．而随后写的是无呕血黑便，这样一句前后矛盾的症状描述，先后出现在入院记录现病史、

2023-04-26

490人看过
病历
如何写封存病历请求

某某医院：某某病人ｘｘｘ入ｘｘ院，病历在贵院保存，因ｘｘｘ需要，为公正起见，现申请封存ｘｘｘ的病历。此致申请人年月日一、封存病历资料的具体程序1、参加封存病历的人员。建议加入作为见证人的第三方参加封存，可以避免上述互不信任、缺乏封存全程监督造成的诸多问题。第三方应具备一定的条件：第一，权威性，便于取得医患双方认可和信赖；第二，公正性，与医患双方无任何利害关系；第三，独立性，能够独立承担完全民事行为能力；第四，即时性，能够及时到现场处理问题和出庭作证；第五，专业性，了解相关法律和医学专业知识；第六，可及性，愿意参与医疗事故的处理过程。2、制作封存记录或启封记录。病历封存记录的内容应包括5个要素：封存时间，封存地点，封存参加人，具体实施事项，操作实施的方法、步骤。此外还要有参加封存人员或者其代理人的亲笔签名、盖章，并注明时间。封存记录一式三份，医患双方各持一份，见证人保存一份。启封记录的内容可

2023-04-02

205人看过